Вторичная профилактика ибс. Ожирение и гликемия как факторы риска

Избыточная масса тела и ожирение

Для оценки степени избыточной массы тела в соответствии с рекомендациями ВОЗ используется индекс Кетле (индекс массы тела - ИМТ), который рассчитывается по формуле:


Классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле и определяемая величина сердечно-сосудистого риска приведены в табл. 21.

Лучший индикатор кардиоваскулярного риска - это абдоминальное ожирение (отложение висцерального жира в сальнике, брыжейке). Критерием абдоминального ожирения является окружность талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин.

кг/м2	Классификация массы тела
	по ВОЗ	Международная группа экспертов по ожирению	Риск ССЗ
<18,5	Дефицит веса	Пониженная масса тела	Низкий
18,5-24,9	Нормальный вес	Нормальная масса тела	Среднепопуляционный
25-29,9	Избыточный вес (предожирение)	I степень (избыточная масса тела)	Повышенный
30-34,9	I степень ожирения	IIа степень (ожирение)	Высокий
35-39.9	II степень ожирения	IIБ степень (ожирение)	Очень высокий
40 и выше	III степень ожирения	III степень (резко выраженное - морбидное ожирение)	Чрезвычайно высокий

В последние годы произошло ужесточение этих границ: уже при окружности талии у женщин более 80 см и у мужчин более 94 см можно говорить об абдоминальном ожирении.

Пациенты с ИМТ от 25,0 до 34,9 кг/кв. м при выявлении у них абдоминального ожирения переходят в группу высокого риска и требуют проведения медикаментозной терапии по коррекции ожирения.

Ожирение может мешать активной физической реабилитации больных после ЭВВ на КА и снижать эффективность назначаемой медикаментозной терапии, что ухудшает клиническое течение ИБС и ведет к прогрессированию ее симптомов.

При патоморфологическом исследовании выраженный коронарный атеросклероз у лиц с толщиной абдоминальной жировой складки более 3 см встречался в 2 раза чаще, чем у тех, у кого эта складка была меньше. Прибавка веса на 5-8 кг увеличивала риски развития ИМ и смерти от ИБС на 25%.

Ожирение - хроническое заболевание, прогрессирующее при естественном течении и требующее пожизненного лечения, самоконтроля потреблением пищи и состоянием здоровья. Эффективный контроль над массой тела может быть достигнуть только при применении комплекса профилактических мероприятий.

Первичная цель течения ожирения - снижение массы тела на 10% в течение 6 месяцев, что уже приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и сердечно-сосудистой смертности - на 9%.

Сбалансированный по калорийности рацион питания - основа любого метода снижения избыточной массы тела. Первостепенное значение в коррекции массы тела имеет исправление нарушенного пищевого стереотипа снижение главенствующей роли пищевой мотивации, ликвидация неправильных связей между эмоциональным дискомфортом и приемом пищи.

Стандартным подходом при этом является назначение низкожировой и/или низкоуглеводной диет. Пациенту рекомендовано в сутки получая 500-600 ккал меньше, чем раньше, но не меньше 1200 ккал/день. Гипокалорийная диета должна сочетаться с ФТ умеренной интенсивности.

Согласно рекомендациям АКК и ААС, у больных ИБС регулярно должны оцениваться ИМТ и окружность талии. Врачу следует настойчиво поощрять поддержание или снижение веса тела путем установки баланса между физической активностью и потреблением калорий при каждом визите пациента.

Медикаментозное лечение избыточной массы тела и ожирения больных ИБС должно основываться на принципах «доказательной медицины». Больным ИБС для лечения ожирения может быть рекомендован препарат орлистат (ксеникал), действующий только в пределах желудочно-кишечного тракта. Он назначается по 120 мг перед основным приемом пищи (3 раза в день) или в пределах 1 часа после еды.

Орлистат подавляет активность желудочных и панкреатических липаз, что тормозит расщепление и всасывание около 30% жиров (триглицеринов) пищи. Орлистат не всасывается в кровь, что исключает его системное влияние на организм.

Он не накапливается в организме при длительном применении и имеет минимальное взаимодействие с другими лекарствами, что важно для больного ИБС.

Побочные эффекты на фоне приема орлистата могут наблюдаться со стороны желудочно-кишечного тракта и зависят от употребления жирной пищи. т.е. обусловлены механизмом действия препарата. Эти эффекты преходящие и в большинстве случаев прекращаются в течение первых недель терапии орлистатом при ограничении потребления пищевого жира до 30% от калорийности суточного рациона.

Прием орлистата (ксеникала) в стандартной дозе (120 мг 3 раза в день) обеспечивает снижение массы тела на 5% и более от исходного у 73-87% пациентов и на 10% у 41-56% пациентов. Ожидаемое среднее снижение массы тела - 10,8 кг в течение 6-9 месяцев лечения и 6,9 кг в течение 4 лет.

На фоне терапии было менее выражено абдоминальное ожирение - окружность талии уменьшается более чем на 8 см через 1 год.

У орлистата продемонстрирован умеренный гиполипидемический эффект: снижение общего ХС, триглицеридов и ХС ЛНП на фоне повышения ХС ЛВП. Отмечено позитивное влияние и на другие факторы атерогенеза: снижение уровней АД и инсулина при повышении чувствительности периферических тканей к инсулину.

Гликемия

Наличие СД у больного ИБС является фактором высокого риска рестенозирования после ЭВВ на КА. Поэтому одна из задач в лечении больных ИБС после ЭВВ - выявление латентных нарушений в системе углеводного обмена и их последующая коррекция.

Для оценки глюкозо-метаболического статуса (диагностики синдрома нарушенной толерантности к углеводам или СД) всем больных ИБС (согласно рекомендациям ЕОК, 2006) следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и проводить стандартный тест на толерантность с 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды.

Предполагается, что это повысит эффективность лечения и управления сердечно-сосудистым риском больного ИБС.

Диагностическое значение показателей глюкозы натощак и в постпрандиальный период (после приема глюкозы) представлены в табл. 28.

Видео: медицина

Диагностические критерии	Концентрация глюкозы в крови, ммоль/мг
	Цельгая кровь		Плазма
	Винозная	Капилярная	Винозная	Капилярная
Нарушение гликемии натощак
натощак	>5,6 (>100) и<6,1(<110)	>5,6 (>100) и<6,1(<110)	>6,1 (>110) и<7,0(<126)	>6,1 (>110) и<7,0(<126)
через 2 часа после теста с глюкозой (если опреде­ляется)	<6,7(<120)	<7,8(<140)	<7,8(<140)	<8,9(<160)
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак	<6,1(<110)	<6,1(<110)	<7,0(<126)	<7,0(<126)
через 2 часа после теста с глюкозой	>6,7(>120) и <10,0(<180)	>7,8(>140) и <11,1(<200)	>7,8(>140) и <11,1(<200)	>8,9(>160) и <12,2(<220)
СД Видео: Medical Television Academy. Health
натощак	>6,1(>110)	>6,1(>110)	>7,0(>126)	>7,0(>126)
Через 2 часа после теста с глюкозой	>10,0(>180)	>11,1(>200)	>11,1(>200)	>12,1(>220)

В последние годы для диагностики СД применяется метод исследования гликозилированного гемоглобина (Нb1с). Это фракция гемоглобина А (1с - фракция), образующаяся в результате соединения гемоглобина с глюкозой крови.

Гликозилированный гемоглобин отражает содержание глюкозы крови в течение последних 3 месяцев.

У больных СД целесообразно добиваться рекомендуемых целевых уровней глюкозы как для предотвращения развития микрососудистых осложнений, так и для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (табл. 29).

Показатель	Единицы	Целевые значения
Нb 1с	%	<6,5%, если возможно
Глюкоза	Натощак, ммоль/л (мг/дл)	<6,0 (<108), если возможно
	Постпрандиальная, ммоль/л (мг/дл)	<7,5 (<135), если возможно

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.