Терапия-новые подходы к классификации и лечению артериальнойгипертензии. Рекомендации всемирной организации здравоохранения имеждународного общества по гипертензии 1999 г.

Артериальная гипертензия (АГ) - самый распространенный сердечно-сосудистыйсиндром во многих странах мира. Например, в США повышенное артериальноедавление (АД) обнаруживается у 20-40% взрослого населения, причемв возрастных группах старше 65 лет АГ встречается у 50% белойи 70% черной расы. Более 90-95% всех случаев АГ составляет гипертоническаяболезнь. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальномобследовании можно диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические)АГ. Следует учитывать, что в 2/3 случаев вторичные АГ обусловленыпоражением паренхимы почек (диффузный гломерулонефрит, диабетическаянефропатия, поликистоз почек и др.), а значит, потенциально неизлечимы.Лечение почечных АГ в общем не отличается от терапии гипертоническойболезни.

Следовательно, у подавляющего большинства больных с АГ длительнаямедикаментозная терапия проводится независимо от того, известнаили нет точная причина повышенного АД.

Отдаленный прогноз у больных с АГ зависит от трех факторов: 1)степени повышения АД, 2) поражения органов-мишеней и 3) сопутствующихзаболеваний. Эти факторы обязательно должны быть отражены в диагнозебольного с АГ.

С 1959 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)время от времени публикуют рекомендации по диагностике, классификациии лечению АГ, основанные на результатах эпидемиологических и клиническихисследований. С 1993 г. такие рекомендации готовятся экспертамиВОЗ совместно с Международным обществом по гипертензии - МОГ (InternationalSociety of Hypertension). С 29 сентября по 1 октября 1998 г. вяпонском городе Фукуока состоялась 7-я встреча экспертов ВОЗ иМОГ, на которой были одобрены новые рекомендации по лечению АГ.Эти рекомендации были опубликованы в феврале 1999 г. Поэтому влитературе новые рекомендации по лечению АГ принято датировать1999 г. – 1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension(рекомендации по лечению гипертензии ВОЗ-МОГ 1999 г.).

В рекомендациях ВОЗ-МОГ 1999 г. под АГ понимается уровень систолическогоАД, равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолическогоАД, равный 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получаютантигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанныеколебания АД, диагноз АГ должен основываться на результатах многократногоизмерения АД во время нескольких визитов к врачу.

Эксперты ВОЗ-МОГ предложили новые подходы к классификации АГ.В новой классификации предлагается отказаться от использованиятерминов "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" формы АГ, которые использовались,например, в рекомендациях ВОЗ-МОГ 1993 г. Для характеристики степениповышения АД у больных с АГ теперь рекомендуется пользоватьсятакими терминами, как степень 1, степень 2 и степень 3 заболевания.Следует отметить, что в классификации 1999 г. ужесточены критериидля разграничения различных степеней тяжести АГ (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение критериев тяжести АГ в классификацияхэкспертов ВОЗ и МОГ 1993 (1996) г. и 1999 г.

Категория АД	Классификация 1993(1996) г.		Классификация 1999 г.
	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.
Оптимальное АД	---	---	< 120	< 80
Нормальное АД	< 140	< 90	< 130	< 85
Повышенное нормальное АД	---	---	130-139	85-89
Гипертензия 1-й степени (мягкая гипертензия)	140-180	90-105	140-159	90-99
Гипертензия 2-й степени (умеренная гипертензия)	180-210	106-120	160-179	100-109
Гипертензия 3-й степени (тяжелая гипертензия)	> 210	> 120	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	< 90	>140	< 90

В новой классификации экспертов ВОЗ-МОГ не предусматриваетсявыделения трех стадий в течении гипертонической болезни. ЭкспертыВОЗ обращают внимание на результаты Фремингемского исследования,в котором было обнаружено, у больного с АГ риск развития сердечно-сосудистыхосложнений за 10 лет наблюдения зависит не только от степени повышенияАД и выраженности поражения органов-мишеней, но и от других факторовриска и сопутствующих заболеваний. Ведь известно, что такие клиническиесостояния, как сахарный диабет, стенокардия или застойная сердечнаянедостаточность, оказывают более неблагоприятное влияние на прогнозу больного с АГ, чем степень повышения АД или гипертрофия левогожелудочка.

При выборе терапии у больных с АГ рекомендуется учитывать всефакторы, которые могут повлиять на прогноз (табл. 2).

Таблица 2. Факторы, определяющие прогноз при АГ,которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выборетерапии

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

I. Используемые для оценки риска

• Уровни систолического и диастолического АД (АГ степени1-3)
• Мужчины старше 55 лет
• Женщины старше 65 лет
• Курение
• Общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
• Сахарный диабет
• Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистогозаболевания в семейном анамнезе

II. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияниена прогноз

• Пониженные уровни холестерина липопротеидов высокойплотности
• Повышенные уровни холестерина липопротеидов низкой плотности
• Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете
• Нарушенная толерантность к глюкозе
• Ожирение
• Сидячий образ жизни
• Повышенные уровни фибриногена
• Социально-экономическая группа с высоким риском
• Этническая группа с высоким риском
• Географический регион с высоким риском

B. Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии,эхокардиографии или рентгенографии органов грудной клетки)
• Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышениеконцентрации креатинина в плазме (1,2-2 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгеноангиографические признакиатеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренныхартерий, аорты
• Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки

C. Сопутствующие клинические состояния

Сосудистое заболевание головного мозга

• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Заболевание сердца

• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных артерий
• Застойная сердечная недостаточность

Заболевание почек

• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазмекрови выше 2 мг/дл)

Сосудистое заболевание

• Расслаивающая аневризма
• Поражение артерий с клиническими проявлениями

Выраженная гипертоническая ретинопатия

• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

Примечание. Поражения органов-мишеней соответствуют IIcтадии гипертонической болезни по классификации экспертовВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния – IIIстадии заболевания.

До начала терапии у каждого больного с АГ необходимо оценитьабсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его кодной из четырех категорий риска в зависимости от наличия илиотсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, пораженийорганов-мишеней и сопутствующих клинических состояний (табл. 3).

Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложненийу больных с АГ с целью определения прогноза*

Другие факторы риска (кроме артериальной гипертензии)и анамнез болезни	АГ
	Степень 1 (мягкая гипертензия) [АД 140-159/90-99 мм рт.ст.]	Степень 2 (умеренная гипертензия) [АД 160-179/100-109 ммрт. ст.]	Степень 3 (мягкая гипертензия) [АД>180/110 ммрт. ст.]
Нет других факторов риска	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 других фактора риска	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
3 или более других факторов риска или ПОМ или сахарный диабет	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Сопутствующее клиническое** состояние	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск
Примечание. * - типичные примеры риска развитиямозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: низкий риск – менее15%- средний риск – примерно 15-20%- высокий риск – примерно20-30%- очень высокий риск – 30% или выше. ** - см. табл.2. ПОМ – поражение органов-мишеней (см. табл. 2).

Главная цель лечения у больного с АГ заключается в максимальновозможном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Это означает,что необходимо не только снизить повышенное АД, но и воздействоватьна все другие изменяемые (обратимые) факторы риска (курение, гиперхолестеринемию,сахарный диабет), а также лечить сопутствующие клинические состояния.Эксперты ВОЗ-МОГ считают, что у больных молодого и среднего возраста,а также у больных сахарным диабетом по возможности следует поддерживатьАД на "оптимальном" или "нормальном" уровне (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Исследование HOT (Hypertension Optimal Treatment) подтвердилобезопасность снижения диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. Болеетого, оказалось, что у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетомриск сердечно-сосудистых осложнений был наименьшим среди тех,у кого диастолическое АД в течение 3-5 лет поддерживалось на уровнениже 80 мм рт. ст.

Оценка общего риска сердечно-сосудистых осложнений (см. табл.3) полезна при решении вопроса о начале и интенсивности антигипертензивнойтерапии.

Так, в группах больных с высоким и очень высоким риском медикаментознуютерапию необходимо начинать немедленно. В группе больных со среднимриском лечение АГ начинают с мероприятий по изменению образа жизни.Если немедикаметозные воздействия в течение 3-6 мес не приведутк снижению АД ниже 140/90 мм рт. ст., рекомендуется назначитьантигипертензивные препараты.

В группе больных с низким риском лечение также начинают с немедикаментозныхвмешательств, но срок наблюдения увеличивается до 6-12 мес. Есличерез 6-12 мес АД остается на уровне 150/95 мм рт. ст. или выше,начинают медикаментозную терапию (см. рисунок).

Рисунок. Рекомендации по началу антигипертензивнойтерапии
САД – систолическое АД- ДАД – диастолическое АД- АГ- артериальнаягипертензия- ПОМ- поражение органов мишени- СКС- сопутствующиеклинические состояния.

Интенсивность антигипертензивной терапии также зависит от того,к какой группе риска относится больной. Чем выше общий риск сердечно-сосудистыхосложнений, тем важнее добиваться снижения АД до соответствующегоуровня ("оптимального", "нормального" или "повышенного нормального")и бороться с другими факторами риска. Как показывают расчеты,при одной и той же степени АГ эффективность антигипертензивнойтерапии у больных с высоким и очень высоким риском гораздо выше,чем у больных с низким риском. Так, антигипертензивная терапия,которая снижает АД в среднем на 10/5 мм рт. ст., позволяет предотвратитьменее 5 серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 1000 пациенто-летлечения у больных с низким риском и более 10 осложнений у больныхс очень высоким риском.

Изменение образа жизни следует рекомендовать всем больным с АГ,хотя в настоящее время нет прямых доказательств, что немедикаментозныевоздействия, снижая АД, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений.Доказано, что немедикаментозные вмешательства помимо сниженияАД также уменьшают потребность в антигипертензивных препаратахи повышают их эффективность, а также помогают в борьбе с другимифакторами риска.

Особенно важное значение имеет прекращение курения. Отказ откурения, по-видимому, наиболее эффективный немедикаментозный способснизить риск сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых заболеванийу больных с АГ.

Больным с ожирением следует рекомендовать снижение массы телане менее чем на 5 кг. Такое снижение массы тела не только сопровождаетсяснижением АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторыриска, такие, как резистентность к инсулину, сахарный диабет,гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка. Антигипертензивныйэффект снижения массы тела усиливается при одновременном увеличениифизической активности, ограничении потребления поваренной солии спиртных напитков.

Имеются доказательства, что регулярный прием алкоголя в умеренныхколичествах (до 3 "стандартных" рюмок в день) снижает риск развитияишемической болезни сердца (ИБС). В то же время обнаружена линейнаязависимость уровней АД (или распространенности АГ) в популяцияхот количества потребляемых спиртных напитков. Установлено, чтоалкоголь ослабляет эффекты антигипертензивной терапии, а его прессорноедействие сохраняется в течение 1-2 нед. По этой причине больнымс АГ, которые употребляют спиртные напитки, следует рекомендоватьограничить потребление алкоголя не более 20-30 мл в день для мужчини не более 10-20 мл в день для женщин. Больным, которые злоупотребляюталкоголем, следует сообщить о высоком риске развития мозговогоинсульта.

В рандомизированных исследованиях показано, что уменьшение потреблениянатрия с пищей со 180 до 80-100 ммоль в день приводит к снижениюсистолического АД в среднем на 4-6 мм рт. ст. Даже небольшое ограничениепотребления натрия с пищей (на 40 ммоль в день) значительно уменьшаетпотребность в антигипертензивных препаратах. Больным с АГ следуетрекомендовать ограничить потребление натрия с пищей до менее 100ммоль в день, что соответствует менее 6 г поваренной соли в день.

Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищии одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным,ведущим сидячий образ жизни, следует рекомендовать регулярныефизические упражнения на открытом воздухе (по 30-45 мин 3-4 разав неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег,и снижают систолическое АД примерно на 4-8 мм рт. ст. Напротив,изометрические упражнения (например, поднятие тяжестей) могутповышать АД.

Эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие классы лекарственныхпрепаратов для длительного лечения АГ – тиазидные (и тиазидоподобные)диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция,ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторыАТ₁-ангиотензиновых рецепторов и a₁-адреноблокаторы.Вместе с тем они признают, что в некоторых странах мира при леченииАГ довольно часто используются резерпин и метилдопа, в первуюочередь из-за низкой стоимости этих антигипертензивных препаратов.

Каждый из основных классов антигипертензивных препаратов обладаетопределенными преимуществами и недостатками, которые необходимопринимать во внимание при выборе препарата для начальной терапии(табл. 4).

Таблица 4. Рекомендации по выбору антигипертензивныхпрепаратов

Группа препаратов	Обязательные показания	Возможные показания	Обязательные противопоказания	Возможные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия Мужчины, ведущие активную половую жизнь
b-блокаторы	Стенокардия После инфаркта миокарда Тахиаритмии	Сердечная недостаточность Беременность Сахарный диабет	Бронхиальная астма и хроническое обструктивное заболеваниелегких Блокада сердца*	Дислипидемия Спортсмены и физически активные больные Поражение периферических артерий
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка После инфаркта миокарда Диабетическая нефропатия		Беременность Гиперкалиемия	Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия Пожилые больные Систолическая гипертензия****	Поражение периферических артерий	Блокада сердца**	Застойная сердечная недостаточность***
a1-блокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия		Ортостатическая гипотония
Блокаторы АТ1; Ангиотензиновых рецепторов	Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия
Примечание. * - атриовентрикулярная блокада II-IIIстепени. ** - атриовентрикулярная блокада II-III степени при леченииверапамилом или дилтиаземом. *** - для верапамила или дилтиазема. **** – на самом делеу больных с изолированной систолической гипертензией установленблагоприятный эффект лишь антагонистов кальция дигидропиридиновогоряда (в частности, нитрендипина). Что касается верапамилаи дилтиазема, то их эффективность и безопасность при изолированнойсистолической гипертензии, насколько известно, в контролируемыхисследованиях не изучалась.(Прим. авторов).

Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозыантигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочныеявления. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата даютхороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозыэтого препарата, чтобы снизить АД до желаемого уровня. При неэффективностиили плохой переносимости первого антигипертензивного препаратаследует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат синым механизмом действия. Можно также заменить один препарат надругой.

Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений,эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие комбинацииантигипертензивных препаратов:

- диуретик и b-адреноблокатор;

- диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АТ₁-ангиотензиновыхрецепторов);

- антагонист кальция дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор;

- антагонист кальция и ингибитор АПФ;

- a-адреноблокатор и a₁-адреноблокаторы.

В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) хорошо себязарекомендовала ступенчатая схема назначения антигипертензивныхпрепаратов. Для начальной терапии использовалась ретардная формаантагониста кальция фелодипина в дозе 5 мг/ сут. На второй ступеник фелодипину-ретард добавляли ингибитор АПФ или b-адреноблокатор.На третьей степени суточную дозу фелодипина-ретард повышали до10 мг. На четвертой ступени удваивали дозы ингибитора или b-адреноблокатора,а на пятой – при необходимости добавляли диуретик.

Лучше всего использовать антигипертензивные препараты длительногодействия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнемАД при приеме 1 раз в день. Примерами длительнодействующих антигипертензивныхпрепаратов могут служить следующие: b-адреноблокаторы- бисопролол, бетаксолол и метопролол-ретард- ингибиторы АПФ -периндоприл, трандолаприл и фозиноприл- антагонисты кальция -амлодипин, верапамил и фелодипин-ретард- блокаторы АТ₁-ангиотензиновыхрецепторов - вальзартан и ирбезартан. В течение 24 ч контролируетАД a₁-адреноблокатор длительного действиядоксазозин.

Преимущества длительнодействующих препаратов заключаются в том,что они улучшают приверженность больных с АГ к лечению и уменьшаютколебания АД в течение суток. Предполагают, что антигипертензивнаятерапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД напротяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистыхосложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ.

Учитывая, что у больных с АГ высокий общий риск сердечно-сосудистыхосложнений связан не только с повышенным АД, но и с другими факторамириска, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивныепрепараты.

В рандомизированном исследовании HOT показано, что у больныхс АГ, получающих эффективную антигипертензивную терапию, добавлениемалых доз аспирина (75 мг/сут) позволяет значительно снизить рисксерьезных сердечно-сосудистых осложнений (на 15%), в том числериск инфаркта миокарда – на 36%. В ряде рандомизированных исследованийтакже установлена высокая эффективность гипохолестеринемическихпрепаратов из группы статинов в качестве средства для первичнойи вторичной профилактики ИБС у лиц с различными уровнями холестеринав крови. Наиболее хорошо изучена эффективность и безопасностьпри длительном назначении таких статинов, как ловастатин, правастатини симвастатин. Перспективным представляется применение аторвастатинаи церивастатина, которые превосходят другие статины по выраженностигипохолестеринемического действия.

Полученные в этих исследованиях данные позволяют рекомендоватьиспользование аспирина и статинов (в комбинации с антигипертензивнымипрепаратами) при лечении больных с АГ и высоким риском развитияИБС.

Таким образом, в новых рекомендациях ВОЗ-МОГ по лечениюАГ предлагаются несколько иные подходы к оценке и ведению больныхс повышенным АД, чем в рекомендациях 1993 г. Эксперты ВОЗ-МОГобращают внимание на важность оценки у больных с АГ общего рискасердечно-сосудистых осложнений, а не только состояния органов-мишеней.В связи с этим лечение должно быть направлено как на снижениеповышенного АД, так и на другие изменяемые факторы риска. Определенацель антигипертензивной терапии, которая состоит в поддержанииАД на уровне ниже 130/85 мм рт. ст. у больных молодого и среднеговозраста и страдающих сахарным диабетом и на уровне ниже 140/90мм рт. ст. у больных пожилого возраста. Лечение АГ должно бытькомплексным и включать не только изменения образа жизни и применениеантигипертензивных препаратов, но и широкое использование антитромботическихи гиполипидемических препаратов, в первую очередь аспирина в малыхдозах и статинов.