Многофакторный подход к лечению сахарного диабета и его осложнений. Исследования

Видео: Артериальная гипертензия и сахарный диабет

Результаты исследования 4S, изучавшего влияние липидcнижающей терапии на сердечно-сосудистую смертность, в т. ч. у больных СД типа 2, показали, что достижение целевых значений ОХ и ХС ЛПНП значимо снижало риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (на 42 %) и инсульта (на 62 %). Влияние контроля дислипидемии на микрососудистые изменения при СД не анализировалось, предположительно — влияет, но не достоверно.

Таким образом, если обобщить данные клинических исследований по эффективности контроля различных факторов риска в профилактике сосудистых осложнений СД, то напрашивается вывод о том, что воздействие только на один из факторов риска не может полностью предупредить поражение всего сосудистого русла при СД.

Следовательно, только при соблюдении всех трех условий (контроль АД, гликемии и липидного обмена) можно ожидать существенного предупреждения или замедления развития микро- и макрососудистой патологии при СД.

Для подтверждения этой гипотезы было предпринято рандомизированное слепое контролируемое исследование STENO-2, целью которого являлось оценить эффект многофакторного подхода к лечению модифицируемых факторов риска на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 с МАУ. Согласно дизайну, больные были разделены на 2 группы.

Одна группа (п = 80) получала стандартное лечение, не ставившее целью достичь идеального контроля всех факторов риска: контроль гликемии допускался на уровне HbAlc < 7,5 %, АД < 160/95 мм рт. ст., ОХ < 6,5 ммоль/л, ТГ < 2,2 ммоль/л. В другой группе (л - 80) была поставлена задача достижения жестких целевых значений гликемии (HbAlc < 6,5 %), уровня АД (< 130/80 мм рт. ст.), липидного обмена (ОХ < 4,5 ммоль/л и ТГ < 1,7 ммоль/л). Для этого во второй группе применялась интенсивная схема лечения, которая подразумевала усиленную медикаментозную коррекцию всех факторов риска: инсулин получали 90% больных иАПФ - 79 % статины - 85 % аспирин - 87 % (75, 51, 22 и 56 % в первой группе соответственно).

Исследование продолжалось почти 8 лет — с 1993 по 2001 г. Первичными конечными точками исследования была частота макрососудистых осложнений СД (смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, операции на коронарных сосудах, ампутация). В качестве вторичных точек оценивали частоту микрососудистых осложнений (ДР, ДН), а также нейропатии.

Через 8 лет наблюдения в группе интенсивного многофакторного лечения частота сердечно-сосудистых осложнений была на 53 % ниже, чем в группе стандартного контроля. При этом целевые значения контроля САД достигли 50 % больных, ДАД — 72 % больных, ОХ и ТГ — 71 и 58 % соответственно. Это в 2-3 раза больше, чем в группе стандартного лечения.


Самой труднодостижимой задачей оказалась идеальная компенсация углеводных нарушений. Несмотря на то что 90 % больных получали инсулинотерапию, только у 16 % удалось достичь уровня HbAlc < 6,5 %. Снижения макрососудистых осложнений СД более чем на 50 %, не было достигнуто практически ни в одном из исследований, в которых основные усилия направлялись на контроль только одного из факторов риска.

В отношении микрососудистых осложнений эффект был еще более выраженным. В группе интенсивного контроля частота ДН снизилась на 61 %, ДР — на 58 %, нейропатии — на 63 %. Такой эффект не был достигнут ни в одном из предшествующих исследований.

К сожалению, в реальной жизни достичь целевых значений всех трех факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД чрезвычайно сложно. По данным ретроспективного анализа историй болезни 290 пациентов с СД типа 1 и 2, наблюдавшихся более 20 лет в ГУ ЭНЦ РАМН, целевых значений контроля одновременно всех трех факторов риска достигнуто не было. Анализ компенсации пациентов по отдельным факторам риска представлен.




В Финляндии относительной компенсации метаболических и других показателей у больных СД типа 2 достигают по контролю:
- гликемии (HbAlc < 8,5 %) — 50 % больных;
- АД (< 140/90 мм рт. ст.) — 20 % больных;
- дислипидемии (ХС ЛПНП < 3,4 ммоль/л, ТГ < 1,7 ммоль/л) — 55 и 37 % больных соответственно.

В США, по оценкам последнего популяционного исследования Национального комитета по здоровью США 1999-2000 гг., оказалось, что у больных СД целевых значений достигают по контролю:
- гликемии (HbAlc < 7 96) — 37 % больных;
- АД (< 130/80 мм рт. ст.) — 36 % больных;
- липидного обмена (ОХ < 5,2 ммоль/л) — 50 % больных;
- всех трех показателей — 7 % больных.

Как следует из представленных данных, в рутинной клинической практике достижение жесткой цели компенсации представляет достаточно сложную задачу не только в России, но и в США и других развитых странах мира, особенно в отношении адекватного контроля гипергликемии.

Клинические наблюдения говорят о том, что трудно не только достичь желаемых целей, но и удержать их в течение длительного времени. В исследовании UKPDS удержать HbAlc на уровне < 7 % через 9 лет наблюдения смогли только 5 % больных СД типа 2, получавших диетотерапию, 13 % больных на метформине, 20 % — на препаратах сульфомочевины и 30 % — на инсулинотерапии.

Как только больной выходит из контролируемого исследования и, следовательно, из-под жесткого надзора врачей, в скором времени достигнутые метаболические и гемодинамические показатели компенсации начинают ухудшаться. Это связано не только с ослаблением мотивации и комплайентности пациентов, вынужденных принимать сразу от 3 до 5-6 препаратов, но и высокой стоимостью лечения, доступной не каждому больному и не каждой системе здравоохранения. Поэтому основные усилия врачей и организаторов здравоохранения должны быть направлены на профилактику — предупреждение сосудистых осложнений на этапе их обратимого развития.

Дедов И.И., Шестакова М.В.