Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и острый инфаркт миокарда при сд

иАПФ и острый инфаркт миокарда

К настоящему времени завершено несколько рандомизированных клинических исследований, позволяющих оценить эффективность иАПФ в остром периоде инфаркта миокарда, в т. ч. у больных СД. К таким исследованиям относятся AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy study) и HEART (Healing and Early Afterload Reducing Therapy) с применением рамиприла, SAVE (Survival And Ventricular Enlargement study) с применением каптоприла, TRACE (Tmndolapril Cardiac Evaluation) с применением трандолаприла, FAMIS (Fosinopril in Acute Myocardial Infarction Study) с использованием фозиноприла, GISSI-3 (Gruppo italiano per lo Studio delta Sopravvivenza nell Infarto miocardico) с использованием лизиноприла, CONSENSUS 2 (2nd Cooprerative New Scandinavian Enalapril Survival Study) с использоваием эналаприла.

Результаты этих и других аналогичных исследований были обобщены в метаанализе ACE-I Myocardial Infarction Collaborative group. Показано, что применение иАПФ в первые часы после инфаркта миокарда (0-36 ч) и продолжающееся в течение 4-6 нед. снижает смертность в первый месяц от 7,6 до 7,1 %, снижает нефатальную сердечную недостаточность (14,6% против 15,2%). Эффект был более выражен у лиц с высоким риском смерти. Суммарные данные о преимуществе применения иАПФ в остром периоде ИМ по сравнению с плацебо представлены.


В наиболее крупном исследовании, включавшем больных СД, GISSI-3 сравнивали летальность при остром инфаркте миокарда у больных, получавших либо лизиноприл, либо глицерилтринитрат. Из включенных в исследование 19 394 больных 14 % составляли пациенты с СД, из них 496 человек с СД типа 1 и 2294 с СД типа 2. В группе больных СД лечение лизиноприлом привело к достоверному снижению летальности через 6 нед. после инфаркта на 44 % у больных СД типа I и на 26,7 % у больных СД типа 2. У больных, получавших нитраты, летальность снизилась лишь на 5 %. Несмотря на отмену лечения через 6 нед. после инфаркта, летальность через 6 мес. наблюдения в группе больных, получавших лизиноприл, была на 23 % ниже, чем в группе на нитратах.

В сентябре 2005 года на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме были представлены результаты исследования PREAMI (Perindoprii Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction), которые заполнили ранее неизвестную «нишу» целесообразности назначения ингибиторов АПФ у больных ИБС, а именно у пожилых пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) и имеющих сохранную систолическую функцию ЛЖ. Действительно, эти пациенты составляют более 40% всех госпитализаций по поводу ОИМ. Хорошо известно, что ингибиторы АПФ снижают смертность у больных с ИМ.

В исследование PREAMI были включены 1 252 пациента (631 больной в группу периндоприла 8 мг и 621 — в группу плацебо), в среднем на 11 ± 4 сутки после ОИМ. Средний возраст больных составил 73 года. Длительность терапии равнялась 12 месяцам. В качестве критерия ремоделирования было выбрано увеличение КДО ЛЖ более 8 % (выявляемое по данным двухмерной эхокаграфии). Было установлено, что периндоприл 8 мг хорошо переносится пожилыми пациентами с ОИМ. Более того, не отмечено негативного взаимодействия препарата с другими компонентами стандартной терапии, принятой для лечения ОИМ.

Терапия Престариумом в дозе 8 мг/сут. на протяжении 12 месяцев достоверно (на 38 %) снизила риск развития первичной конечной точки (смерть + госпитализация по поводу ХСН + развитие ремоделирования ЛЖ), а развитие самого ремоделирования — на 46 %.



Результаты рандомизированных исследований позволили внести иАПФ в список рекомендованных в остром периоде инфаркта миокарда, в т. ч. у больных СД.

иАПФ и инсульт

Возможность терапии иАПФ в профилактике повторного инсульта была оценена в исследовании PROGRESS (Perindoprii Protection against Recurrent Stroke Study). Исследование включало 6105 больных с ранее перенесенным инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения. Среди рандомизированных больных 48 % имели АГ и 52 % — нормальный уровень АД. Слепым методом больные были подразделены на 2 группы: одна половина получала активное лечение периндоприлом (4 мг/сут) и индапамидом (2,5 мг/сут), другая — плацебо.

Длительность наблюдения составила 4 года. В группе активного лечения периндоприлом к концу наблюдения риск инсульта был на 28 % ниже, а в группе комбинированного лечения периндоприлом и индапамидом — на 43 % ниже по сравнению с группой на плацебо. Относительный риск инсульта при активном лечении снижался в равной степени у больных с АГ и с нормальным уровнем АД.

иАПФ и сердечная недостаточность

Результаты контролируемых исследований позволили включить иАПФ в препараты 1-го ряда выбора в лечении больных с недостаточной функцией ЛЖ сердца (фракция выброса < 40-45 %) при наличии симптомов сердечной недостаточности или без таковых. Преимущества этих препаратов доказаны у всех категорий больных: у мужчин и женщин, у лиц разной расовой принадлежности, у больных с СД и без него. Исследования CONSENSUS и SOLVD показали, что иАПФ повышают выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью при любой ее тяжести (классы от I до IV по NYHA).



Несколько исследований были проведены по анализу смертности от сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда: SAVE, AIRE, TRACE. По результатам этих исследований опубликован метаанализ М. D. Flather и соавт., в котором показано, что у лиц с левожелудочковой недостаточностью иАПФ снижают на 28 % летальность, частоту повторного инфаркта миокарда и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. В исследовании TRACE отдельно была проанализирована подгруппа больных с СД и постинфарктной сердечной недостаточностью. Оказалось, что у больных СД применение иАПФ трандолаприла снижало риск прогрессирования постинфарктной сердечной недостаточности в 2 раза более эффективно, чем у больных без СД.


Принципы терапии сердечной недостаточности, в т. ч. препаратами группы иАПФ, подробно освещены в книге Ю. Н. Беленкова и В. Ю. Мареева.

иАПФ и дисфункция эндотелия

Дисфункция эндотелия сосудов является одним из наиболее важных механизмов развития патологии того или иного органа при воздействии гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии и других факторов. Поэтому при анализе эффективности и безопасности действия лекарственных средств в настоящее время всегда проводятся исследования по изучению влияния препаратов на показатели функционального состояния эндотелия сосудов. Предпочтения в лечении патологических состояний отдаются тем препаратам, которые «защищают» эндотелий и нормализуют его функцию. Такие исследования проводились и в отношении иАПФ.

В 1996 г. было опубликовано исследование TREND (Trial on reversing endothelial dysfunction), в которое были включены больные, имеющие высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (сахарный диабет, гиперхолестеринемию, коронарный атеросклероз). У этих больных исследовали эндотелийзависимую вазодилатацию до и через 6 месяцев после лечения препаратом из группы иАПФ квинаприлом или плацебо.

Результаты исследования показали что только в группе больных, получавших квинаприл, отмечалось достоверное снижение вазоконстрикции, вызванной введением ацетилхолина, что свидетельствовало о восстановлении под действием квинаприла NО-продуцирующей функции эндотелия. Критерием улучшения эндотелиальной функции служило расширение сосуда > 5 % от исходного уровня. При оценке всех факторов риска (АГ, ИБС, курения, дислипидемии) только лечение квинаприлом показало себя независимым маркёром улучшения функции эндотелия.

Аналогичные результаты были получены у больных СД 1 типа при лечении эналаприлом в течение 1 месяца.

Эндотелий-позитивный эффект иАПФ может быть обусловлен тем, что эти препараты, блокируя АПФ одновременно пролонгируют период полужизни брадикинина, который является стимулятором синтеза NO и простациклина.

Дедов И.И., Шестакова М.В.