Терапия-раздел 4. Медикаментозное лечение хсн

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, вчастности, в 90-е годы строятся на основе "медицины доказательств".Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числеи по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаныв длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемыхисследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническомуприменению. На основании имеющихся в настоящее время сведенийи формируются современные (на лето 1999 г.) принципы медикаментознойтерапии ХСН.

Все лекарственные средства для леченияХСН можно разделить на 4 категории. 1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомненийи которые рекомендованы во всем мире: ИАПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадиипроцесса и типа декомпенсации; диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанныхс избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью присинусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаютсясредством выбора; бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.

Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4класса лекарственных средств. В литературе имеется единственноеисследование о возможности улучшения прогноза больных при применениикомбинации вазодилататоров [нитратов (изосорбида динитрат) вместес гидралазином (апрессином)], однако эти результаты никогда небыли подтверждены, а побочные реакции подобного лечения (тахикардия,гипотония, головная боль) столь выражены, что в "эру" ИАПФ рекомендоватьподобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 г. в Европейскихрекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочнойзаменой ИАПФ при их непереносимости. Однако в 1999 г. обоснованнойзаменой при плохой переносимости ИАПФ выглядят другие нейрогормональныемодуляторы - АРА II.

Видео: Лечение цистита: препараты при цистите. Лечение цистита в домашних условиях

2. Дополнительные, эффективность и безопасностькоторых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения: антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместес ИАПФ больным с выраженной ХСН; АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохопереносящих ИАПФ; блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые"сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемическойэтиологии ХСН.

Некоторые авторы относят к этой группе препаратов амиодарон,выделяя его из ряда других антиаритмических средств, так как специальныеисследования с амиодароном показали его способность, по крайнеймере, не ухудшать прогноз больных с ХСН. Однако нам представлялосьлогичным рассмотреть все плюсы и минусы антиаритмической терапиипри ХСН в одном разделе.

3. Вспомогательные, эффект которых ивлияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны),но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующейстенокардии; антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковыхаритмиях; аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН,протекающем с упорной гипотонией; непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечныхтромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанахсердца; статины - при гипер- и дислипопротеидемиях.

Рис. 6 Распределение пожилых (>60 лет) больных сХСН по числу назначенных препаратов (Cline et al., Am J Ger Card.,1996, v. 5, р. 10)

На последнем Европейском конгрессе по сердечной недостаточности(июнь 1999 г.) было представлено распределение больных с ХСН почислу назначенных им медикаментозных препаратов (рис. 6). Налицоявная полипрагмазия - максимальному числу больных было назначено6 - 7 (максимум до 14) разных лекарственных средств. И даже притаком количестве назначаемых препаратов основные средства леченияне всегда занимают ведущие позиции. На рис. 7 представлена частотаназначения препаратов 637 больным, имевшим после инфаркта миокардапризнаки ХСН II-III ФК и выписавшимся из специализированного отделения4-й Московской городской больницы. Как видно, несмотря на имевшиесяназначения, участковые терапевты "откоррегировали" лечение, икроме диуретиков остальные группы основных средств лечения ХСН(показаны черными столбиками) оказались далеко не на ведущих позициях.Например, ИАПФ назначались лишь 37% больным с ХСН, а нитраты (показанияк назначению которых при ХСН весьма спорные) - вдвое чаще (73%).

Видео: Таблетки от давления разрушают суставы? Польза и вред таблеток от давления

Рис. 7 Препараты, используемые в лечении больных сХСН (NYHA II-III) через год после выписки из специализированногоотделения Московской городской больницы ‹ 4 (Г. П. Арутюнов исоавт., 1998)

Таким образом, очевиден "разрыв" между требованиями сегодняшнегодня и реальной практикой врачей-кардиологов и особенно терапевтов,что еще раз подтверждает необходимость внедрения в сознание врачейновых принципов лечения ХСН, изложенных в настоящих рекомендациях.