Лечение хронической сн с учетом сопутствующих заболеваний

&beta--Адреноблокаторы показаны больным со стенокардией и СН. Нитраты облегчают стенокардию, но их ценность как самостоятельного ЛС для лечения ХСН не подтверждена. При СН следует избегать назначения блокаторов медленных кальциевых каналов, так как препараты этой группы оказывают отрицательное инотропное действие и вызывают периферические отеки. Только амлодипин не оказывает неблагоприятного влияния на выживаемость больных с ХСН. Триметазин, ранолазин и никорандил разрешены в некоторых странах, но их безопасность при ХСН не установлена.

Ивабрадин - ингибитором If каналов в синусно-предсердном узле, снижает ЧСС и служит эффективным антиангинальным средством. Его действие оценивали у пациентов с ИБС и ФВ &lsaquo-40%, у многих из которых была ХСН, и большинство которых получали лечение иАПФ или БРА и -адреноблокатором. В исследовании BEAUTIFUL (Оценка уровня заболеваемости/смертности при приеме ингибитора If каналов ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью и дисфункцией ЛЖ) ивабрадин не способствовал снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты ИМ или госпитализаций в связи с СН. Однако неблагоприятных эффектов также не было выявлено. ЧТА венечных артерий и АКШ способствуют уменьшению выраженности стенокардии у больных с СН.

Недавнее исследование "ФП и ХСН" (AF-CHF) показало отсутствие преимущества восстановления синусового ритма по сравнению с контролированием желудочкового ритма (вместе с профилактикой тромбоэмболии) у большинства больных с ХСН. Исключения касаются пациентов, у которых впервые выявленная ФП вызывает ишемию миокарда, артериальную гипотензию или отек легких, а фармакологического контроля ритма не получается достичь быстро- этим больным может быть показана электрическая кардиоверсия.

В обычных условиях для контроля желудочкового ритма следует использовать -адреноблокаторы - изолированно или в комбинации с дигоксином. После начала лечения за больным следует тщательно наблюдать, так как фоновая дисфункция синусового узла может повысить риск развития брадикардии. Больным, не поддающимся лечению, может потребоваться абляция АВ-узла и имплантация кардиостимулятора. В настоящее время повышен интерес к катетерной радиочастотной абляции аритмогенных зон для лечения ФП у больных с ХСН, однако этот подход остается экспериментальным. Пациентам с ХСН и мерцательной аритмией необходима профилактика тромбоэмболии варфарином.

ЖТ, вызывающая обморок, нестабильность гемодинамических показателей или развитие ФЖ, - показание для ИКД с целью предотвращения внезапной смерти. Амиодарон используют для подавления часто повторяющихся аритмий и уменьшения количества "срабатываний" ИКД. Помимо этого, снижению риска аритмий способствует стандартная терапия ХСН, включающая иАПФ либо БРА, -адреноблокатор и антагонист альдостерона, а также коррекцию электролитного дисбаланса, уменьшение ишемии миокарда, отмену проаритмогенных ЛС и т.п. В отдельных случаях может быть полезна катетерная абляция аритмогенных зон.

Бронхиальная астма - противопоказание для применения -адреноблокаторов, но большинство больных с ХОБЛ хорошо переносят препараты этой группы. Застой в легких может имитировать ХОБЛ. Систематическое применение глюкокортикоидов внутрь может вызвать задержку натрия и воды, а также обусловить развитие декомпенсации ХСН, тогда как ингаляционную терапию больные переносят лучше.

Лечение -адреноблокаторами не противопоказано больным сахарным диабетом с ХСН. Тиазолидиндионы вызывают задержку натрия и воды и могут привести к декомпенсации ХСН. Метформин способен вызывать лактат-ацидоз. В результате ни одно из этих ЛС не рекомендуют назначать больным с тяжелой ХСН.

Амиодарон может приводить как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу, при этом гипертиреоз трудно диагностировать.

Гиперурикемия и подагра часто встречаются у больных с ХСН и отчасти бывают вызваны диуретиками. Терапия аллопуринолом может предотвратить возникновение подагры. Острые приступы лучше лечить колхицином или внутрисуставным введением глюкокортикоидов, чем НПВС, ингибиторами ЦОГ-2 или глюкокортикоидами для приема внутрь.

У большинства пациентов с ХСН уровень клубочковой фильтрации понижен. иАПФ, БРА и антагонисты альдостерона часто вызывают незначительное снижение клубочковой фильтрации и рост содержания мочевины и креатинина в крови, что не должно приводить к прекращению лечения этими препаратами. Значительное повышение содержания мочевины и креатинина в крови должно наводить на мысль о наличии у больного стеноза почечной артерии. Дисфункция почек может быть спровоцирована потерей натрия и жидкости, что приводит к относительной гиповолемии (например, вследствие чрезмерного диуреза, диареи и рвоты) или артериальной гипотензии. Нефротоксичные средства, такие как НПВС, и некоторые антибиотики, например триметоприм, становятся распространенной причиной развития дисфункции почек у больных с ХСН.

При заболеваниях предстательной железы терапия ингибиторами 5-&alpha--редуктазы более предпочтительна, чем антагонистами -адренорецепторов, назначение которых способствует артериальной гипотензии, задержке соли и воды. У больных с ухудшающимися почечными функциями следует исключать опухоль простаты.

Нормоцитная нормохромная анемия часто встречается при ХСН, отчасти вследствие широкой распространенности дисфункции почек. Определенную роль могут также играть плохое питание и кровопотеря. Роль препаратов железа и веществ, стимулирующих эритропоэз, при лечении анемии у больных с ХСН исследуются, и в настоящее время они не могут служить рекомендуемым лечением.

Депрессия распространена у больных с СН, возможно, вследствие нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы и других нейрохимических путей, а также в результате социальной изоляции и вынужденного приспособления к хроническому заболеванию. Депрессия ведет к ухудшению функционального состояния больного, неаккуратному соблюдению предписаний врача и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. В этом случае эффективны и психосоциальные вмешательства, и фармакологическое лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина хорошо переносятся больными, тогда как назначения трициклических антидепрессантов следует избегать вследствие их антихолинергического действия и способности вызывать аритмию.

Многие противоопухолевые средства, в частности антрациклины, циклофосфамиды, трастузумаб и радиотерапия, направленная на область средостения, могут способствовать повреждению миокарда и развитию ХСН. Констрикция сердца может быть результатом предшествующей радиотерапии, а злокачественное поражение перикарда способно привести к тампонаде сердца.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

Сердечная недостаточность