Вторичная профилактика ибс. Медикаментозная терапия ингибиторы, блокаторы и другие средства

Ингибиторы АПФ

В последние годы расширились показания к использованию ингибиторов АПФ.

Этот класс препаратов рекомендуется назначать больным ИБС, в том числе после ЭВВ, на неопределенно долгий период времени в следующих ситуациях:
- фракция выброса ЛЖ 40% и менее;
- наличие клинических признаков СН;
- после перенесенного ИМ;
- при сопутствующей патологии (АГ, СД, хронические заболевания почек) даже при сохраненной функции ЛЖ.

У ряда ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) получены доказательства их клинической эффективности у больных с асимптомной или клинически выраженной СН, в том числе после ИМ.

Среди благоприятных эффектов ингибиторов АПФ в данной категории выделяют: снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и прогрессирования СН.

Обоснована целесообразность назначения некоторых ингибиторов АПФ больным со стенокардией и подтвержденным диагнозом ИБС. Предполагается, что положительные эффекты ингибиторов АПФ на коронарные события и течение заболевания могут быть связаны с их ангиопротективным и антипролиферативным действием, включающим возможность предотвращения прогрессирования атеросклероза (в определенной степени).

Как известно, развитие атеросклеротического процесса тесно связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Многие врачи считают, что эффективность препаратов, относящихся к классу ингибиторов АФП, одинаковая. Однако это не так.

Положительные результаты влияния на выживаемость больных ИБС показали только два ингибитора АПФ:
- рамиприл (исследование НОРЕ - Heart Outcome Prevention Evaluation Study), назначаемый больным с ИБС, в том числе после реваскуляризации миокарда в суточной дозе 10 мг- результат - снижение (на 22%) комбинированного риска ИМ, мозгового инсульта и сердечнососудистой смерти;
- периндоприл (исследование EUROPA - European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease study), назначаемый:

• больным ИБС среднего возраста и различными сопутствующими ФР в суточной дозе 8 мг в дополнение к общепринятым препаратам- результат - снижение суммарного риска ИМ, остановки сердца и смерти от сердечно-сосудистых осложнений (на 20%)- риска развития ИМ (на 24%), необходимости в госпитализации, обусловленной развитием СН (на 39%);
• больным, ранее перенесшим реваскуляризацию миокарда- результат - снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на 17%;
• больным с ИМ в анамнезе- результат - снижение риска повторного ИМ на 27,9%.

После исследования EUROPA стабильная ИБС утверждена как новое показание к назначению периндоприла (в России выпускается как препарата Престариум А). Важно отметить, что периндоприл- первый ингибитор АПФ, рекомендуемый к постоянному приему после реваскуляризации миокарда.

В обновленных рекомендация АКК/АСС (2007) по ведению пациентов после ЭВВ на КА в целях вторичной профилактики подчеркивается целесообразность назначения ингибиторов АПФ пациентам с «низким» риском, т.е. пациентам с нормальной ФВ ЛЖ, или с хорошо контролируемыми ФР, или с успешно выполненной реваскуляризацией миокарда.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Благодаря пополняющимся в последние годы данным из экспериментальных и клинических исследований, мнение о блокаторах ангиотензиновых рецепторов изменилось в положительную сторону. В этот класс препаратов входят: лозартан, ирбесартан, валсартан, кандесартан, эпросартан, телмисартан.

Считается, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в отличие от ингибиторов АПФ, более полно и продолжительно блокируют неблагоприятные эффекты ангиотензина II, опосредованные ангиотензиновыми рецепторами 1-го типа (вазоконстрикцию, пролиферацию гладкомышечных клеток, гипертрофию клеток, активацию провоспалительных цитокинов).

В то же время они стимулируют активность ангиотензиновых рецепторов 2-го типа (чего нет у иАПФ), что дает дополнительный сосудорасширяющий и антипролиферативный эффекты.

На фоне приема блокаторов ангиотензиновых рецепторов отсутствует повышение уровня брадикинина и субстанции Р. Это позволяет избежать таких побочных явлений ингибиторов АПФ, как сухой кашель и аллергический отек.



При лечении блокаторами ангиотензиновых рецепторов эффект «первой дозы» (постуральная гипотония) менее выражен (менее 1%), чем при лечении ингибиторами АФП, а также реже развивается гиперкалиемия (менее 1,5%).

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов показаны для приема больными ИБС, втом числе после ЭВВ, при наличии у них: АГ, СН, ИМ в анамнезе с ФВ ЛЖ 40% и менее. Этот класс препаратов может быть назначен пациентам, имеющим показания к ингибиторам АПФ, но не переносящим их.

Продемонстрирована клиническая польза (предотвращение развития всех значимых сердечно-сосудистых событий) назначения телмисартана (препарат микардис) в дозе 80 мг в сутки для больных старше 55 лет с подтвержденной ИБС (у 75% больных), атеросклерозом другой локализации или СД, но без признаков СН (исследование ONTARGET - ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial).

В последние годы стали появляться работы, изучающие возможность использования блокаторов ангиотензиновых рецепторов у больных ИБС, подвергнутых ЭВВ на КА.

Прием 80 мг валсартана (диована) больными после ЭВВ на КА (исследование Val-PREST) в дополнение к аспирину (100 мг в день) и тиклопидину (250 мг 2 раза в день) через 6 месяцев привел к двукратному уменьшению частоты рестенозов (у 19,2% пациентов на валсартане против 38,6% на плацебо) и повторного ЭВВ (соответственно 12,1% против 28,7%).

Сравнительное влияние валсартана (диована) с ингибиторами АПФ (по выбору врача назначался каптоприл, или эналаприл, или рамиприл) на риск рестеноза (в исследовании VALVACE) после имплантации одного и более металлических стентов через 6 месяцев показало явные преимущества.

Преимущества профилактического действия валсартана в снижении риска рестенозов:
- в общей группе пациентов на валсартане - 19,5 против 34% на ингибиторах АПФ,


- в группе пациентов с ОКС соответственно на 14 и 43%,
- в группе пациентов с СД на 24 и 43%.

Анализ Peters S. показал наличие у валсартана дозозависимого эффекта в предотвращении рестеноза после имплантации металлического стента: частота рестеноза составила при приеме валсартан в дозе 80 мг в сутки 19,5%, а при приеме высокой дозы (160-320 мг в сутки) - 7,3%.

Назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов (в частности, валсартана) больных после ЭВВ на КА для снижения частоты рестенозов вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений следует принимать во внимание врачами.

Другие препараты

Триметазидин (предуктал MB) относят к группе миокардиальных цитопротекторов, осуществляющих переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Триметазидин защищает клетки миокарда от неблагоприятных воздействий ишемии, при этом уменьшаются внутриклеточный ацидоз, метаболические расстройства и повреждения клеточных мембран.

Антиишемическое влияние триметазидина на миокард достигается за счет ингибирования З-кетоацил-коэнзим-А-тиолаза (3-КАТ), что, в свою очередь, приводит к угнетению бета-окисления жирных кислот и стимуляции использования глюкозы.

Подобная оптимизация энергетического метаболизма кардиомиоцита и более рациональное использование имеющего кислорода делают миокард способным выполнять большую физическую нагрузку до наступления ишемии.

Назначение триметазидина (Предуктала MB) в дозе 70 мг/сут больным ИБС, перенесшим ИМ, повышает физическую работоспособность, уменьшает выраженность ишемии миокарда по результатам ВЭМ-пробы, суточного мониторирования ЭКГ и сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технетрила.

Такие эффекты Предуктала MB сопоставимы с эффектами шестимесячных контролируемых тренировок по программе физической реабилитации. Сочетанное применение Предуктала и ФТ у больных, перенесших ИМ, усиливает эффективность тренировок.

Итак, включать триметазидин (Предуктал MB) в реабилитационно-профилактические программы больных ИБС, в том числе после ЭВВ, целесообразно:
- пациентам с противопоказаниями к проведению ФТ вследствие сложных нарушений ритма, физической невозможности их использования вследствие, например, дефектов и заболеваний костно-мышечной системы, а также при отсутствии реальной возможности предоставить реабилитационную помощь больному- в этих ситуациях триметазидин (Предуктал MB) может служить частичной альтернативой программе физической реабилитации;
- всем пациентам, которыми выполняются ФТ, для усиления их эффективности- в этих случаях триметазидин (Предуктал MB) используется в качестве препарата, обладающего синергичным по отношению к тренировкам действием.

Пациентам, участвующим в реабилитационно-профилактических программах, Предуктал MB рекомендуется назначать в дозе 35 мг 2 раза в день в течение шести и более месяцев.

Интересным и перспективным является разовое применение суточной дозы (60 мг) Предуктала перед процедурой ТБКА. Такой подход (Bonello L с соавт., 2007) способствует уменьшению случаев повреждения миокарда (оцениваемого по концентрации кардиального тропонина) в ранние сроки после процедуры.

Перспективным оказалось назначение Предуктала MB больным ИБС, прошедшим процедуру КШ. У больных, получавших Предуктал MB, в раннем послеоперационном периоде серьезные нарушения ритма и приступы мерцательной аритмии встречались реже.

В 2 раза реже наблюдалось развитие интраоперационного ИМ. После КШ на фоне приема Предуктала MB возобновление стенокардии наблюдалось у 7,2% против 19,4% больных, не получавших его.

Предуктал MB может назначаться пациенту с ИБС на любом этап вторичной профилактики для усиления антиангинальной эффективности гемодинамически активных препаратов (бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция или нитратов), а также служит им альтернативой при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

Ивабрадин (кораксан) является селективным и специфическим ингибитором If ионных каналов, которые ответственны за синоатриальный водитель ритма. При хронической устойчивой стенокардии препарат в дозе 5-10 мг 2 раза в сутки снижает сердечный ритм и потребность миокарда в кислороде без отрицательного инотропного действия.

Увеличение ЧСС на 5 уд/мин у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ (исследование BEAUTIFUL - morbidity-mortality evaluation of the if inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular disfunction) ассоциируется с увеличением (на 8%) риска сердечно-сосудистой смерти Наибольший риск сердечно-сосудистых осложнений имеют пациенты с ЧСС >70 уд/мин.

Назначение ивабрадина (исследование BEAUTIFUL) в дозе 5-7,5 мг дважды в день в течение 2 лет пациентам с ИБС и ЧСС > 70 уд/мин улучшает прогноз их жизни. Падение ЧСС в среднем на 6,9 уд/мин при приеме ивабрадина ведет к уменьшению риска любых коронарных осложнений (на 122%), фатального и нефатального ИМ (на 36%) и потребности в реваскуляризации (на 30%).

Ивабрадин (кораксан) может назначаться больным ИБС:
- для улучшения прогноза жизни;
- для устранения симптомов болезни: уменьшения количества приступов стенокардии, увеличения переносимости ФН;
- как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, предназначенными для лечения ИБС.

Таким образом, сегодня в руках у врача имеются весьма эффективные методы реабилитации и лечения больных ИБС, в том числе перенесших ЭВВ на КА. Разработаны оптимальные меры вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений, встречающихся при ИБС.

В настоящее время можно вполне эффективно управлять течением ИБС в благоприятном для больного направлении, т.е. снижать риск смертельных и несмертельных исходов, а также клинически тяжелых осложнений болезни.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.