Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Послеоперационное ведение больных с ибс

Видео: Стенокардия

Операции на коронарных сосудах являются лишь кратковременным этапом в комплексном лечении ИБС. Огромное значение в восстановительном лечении оперированных больных придается поликлиническому этапу реабилитации. Следует заметить, что неправильно проведенное восстановительное лечение может свести на нет положительные результаты хирургического лечения. В то же время комплексно и правильно проведенные реабилитационные мероприятия способствуют улучшению результатов хирургического лечения и увеличению числа лиц, вернувшихся к полноценной жизни.

У больных, перенесших различные виды реконструктивных операций на коронарных сосудах, в первый период после выписки из стационара необходимо проведение реабилитационных мероприятий. В комплекс этих мероприятий следует включать: физический аспект реабилитации (лечебная физкультура, дозированные ходьба с ускорениями и подъемы по лестнице, велотренировки), психологический аспект (психотерапия), медицинский (медикаментозная и физиотерапия, лечебное питание и др.), социально-экономический и профессиональный аспекты.

Физический фактор реабилитации. Физические тренировки — основа реабилитационных мероприятий у больных, перенесших операцию на коронарных сосудах. ФТ направлено на восстановление оптимальной функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, устранений последствий хирургического вмешательства, замедление прогрессирования болезни и сопряжены не только с существенным улучшением качества жизни, но и со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности, риска развития повторного инфаркта, а также повторных госпитализаций в связи с ИБС.

Сроки включения больных в программу ФТ весьма индивидуальны и определяются общим состоянием пациента, послеоперационными осложнениями, объемом проведенной операции и т.д. В большинстве случаев ФТ можно начинать спустя 3-6 недель после АКШ, после операции ЧТКА — на 1-й неделе. В начальном периоде тренировок рекомендуется достигать и поддерживать ЧСС на уровне 60-70% от достигнутой при исходной нагрузочной пробе. В дальнейшем, после повторной оценки толлерантности, следует перейти к интенсивным физическим тренировкам, при которых ЧСС должна составлять 70-90% от максимальной.

Тренировка должна состоять из 3 частей: подготовительной, основной, в период которой рекомендуется достижение целевой ЧСС, и заключительной. Продолжительность основной части должна составлять 20-30 мин, подготовительной и заключительной — 15-20 мин. Лучше тренировки проводить с небольшими группами 5-6 раз в неделю. В процессе тренировки необходим контроль за общим самочувствием, пульсом и АД.

В период улучшения состояния, наряду с физическими тренировками, необходимо обучать больных приемам самовнушения, релаксации, аутогенной тренировки. Выбор метода психотерапии зависит от физической активности пациента, возраста, уровня невротизации, имеющихся социальных и бытовых факторов, отношения к лечению, наличия сопутствующих заболеваний.



Важное значение в проведении вторичной профилактики ИБС следует придавать соблюдению диеты и отказу от вредных привычек (курения и неконтролируемого приема алкоголя).

Всем больным после хирургического вмешательства на коронарных сосудах необходимо проводить медикаментозную терапию. Важным направлением в лечении таких больных является восстановление жизнеспособности миокарда с использованием кардиопротекторов — триметазидина (предуктал). Кардиопротективный эффект его обусловлен способностью поддерживать достаточный уровень фосфокреатинина и АТФ, препятствовать развитию внутриклеточного ацидоза ишемизированного миокарда, ограничивать накопление фосфора, натрия и кальция внутри клеток и уменьшать повреждение мембран клеток, вызываемое свободными радикалами. Предуктал обладает антитромбоцитарным действием и оказался эффективным в предупреждении внутрикоронарной агрегации тромбоцитов. Назначается он в дозе по 20 мг 3 раза в день (пролонгированная форма по 30 мг 2 раза в день) в течение первых 6 мес после операции.

Всем больным, при отсутствии противопоказаний, для улучшения прогноза должны быть назначены препараты антиагрегантного действия. Лучше использовать кишечно-растворимые формы аспирина (тромбоАСС, кардиомагнил, кардиоаспирин) в дозе 75-100 мг в сутки после ужина.



Если в ранние сроки после проведения АКШ основными причинами тромбоза шунта являются в основном технические дефекты операции, то в более поздние сроки этими причинами могут быть: прогрессирование атеросклероза в коронарной артерии дистальнее наложения аортокоронарного шунта, развитие атеросклероза в самом шунте и фиброзная пролиферация оболочки венозного трансплантанта.

Большинство больных, перенесших операцию, нуждаются в терапии в-блокаторами. Основными показаниями к назначению этой группы препаратов являются стенокардия, АГ и нарушения ритма сердца. Больным с систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН показан длительный прием карведилола, метапролола ЗОК или бисопролола (конкор).

В раннем постоперационном периоде ингибиторы АПФ назначают по показаниям — больным со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ менее 50%), перенесших ИМ, а также сопутствующей АГ. В случае непереносимости ингибиторов АПФ их следует заменять блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

Хирургические методы не устраняют основную причину ИБС — атеросклероз, поэтому важнейшим условием является продолжение лечения этого заболеваниия, включая антисклеротическую терапию статинами.

При сохранении приступов стенокардии и/или ЭКГ-признаков коронарной недостаточности показано лечение пролонгированными нитратами, в первую очередь препаратами изосорбида-5-мононитрата (моночинкве, эфокс лонг и др.). Во время проведения реабилитационных мероприятий следует проводить своевременную диагностику возможных ее осложнений.

Повторное обострение ИБС. Механизмы возврата ИБС у пациентов, перенесших операцию на коронарных сосудах, многообразны: гиперплазия интимы, атеросклероз, тромбоз шунтов. Повторные обострения ИБС чаще обусловлены изменениями в венозных шунтах, В этих случаях необходимо проведение повторной коронарной ангиографии (шунтография), результаты которой будут во многом определять последующую тактику лечения больного.

Диспансерное наблюдение. Пациенты, перенесшие реконструктивные операции на коронарных сосудах, должны наблюдаться в первый год у кардиолога кардиодиспансера или поликлиники. Частота посещения врача такая же, как и больных с инфарктом миокарда.

Нестеров Ю.И.