Реабилитация в кардиохирургии

Видео: Реабилитация кардиохирургических больных © Rehabilitation of cardiac patients

Успешная хирургическая коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца сделала актуальной проблему реабилитации оперированных больных. Адекватная операция приводит к устранению главной причины, вызывающей нарушение кровообращения. Наступает нормализация гемодинамики или ее значительное улучшение. Однако опыт изучения отдаленных результатов операций показал, что далеко не у всех больных наступает полное восстановление здоровья и трудоспособности. Это обусловлено различными осложнениями, возникающими в ходе течения болезни: дистрофическими и кардиосклеротическими изменениями в миокарде, изменениями сосудов малого и большого кругов кровообращения, детрснированностью и нарушением психологического статуса пациентов.

Для достижения максимально возможного эффекта выполненного вмешательства и наиболее полного восстановления здоровья и трудоспособности оперированных больных необходимо осуществление комплекса непрерывных, поэтапных реабилитационных мероприятий - программы реабилитации во всех ее аспектах: медицинском, физическом, психологическом и социально-трудовом.

Особенности программ реабилитации кардиохирургических больных изложены в ряде работ. Основоположником этого направления является выдающийся кардиохирург и ученый II. М. Амосов и его ученик и соратник, кардиолог, профессор Я. А. Бендет (Киев). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН исследования проводят с 1970 г. Они отражены в более чем 100 публикациях, монографии, диссертационных работах (Г. И. Кассирский [10-24], Е. А. Дегтярева [7-8], Т. В. Трошева [6] и др.).

Процесс реабилитации начинается в раннем послеоперационном периоде: массаж, дыхательная гимнастика, а затем физическая активизация и лечебная гимнастика в хирургическом отделении.

К моменту заживления раны и снятия швов при отсутствии осложнений больной должен быть переведен в отделение реабилитации санатория, где реабилитационные меры осуществляют в наиболее полном объеме (медицинские, физические и психологические).

Следующий этап - поликлинический (диспансерный) должен проходить по месту наблюдения пациента и в отделении реабилитации кардиохирургического центра при повторных консультациях. В этот период больной выполняет программу реабилитации, рекомендованную реабилитологами кардиохирургического центра. Она основана на клинических данных, результатах санаторного этапа и специальных исследованиях.

По завершении программы реабилитации должны быть проведены оценка ее эффективности и экспертиза трудоспособности пациента, определяющая его социально-трудовую реабилитацию.

Особенности программы реабилитации, сроки ее проведения зависят от ряда причин: характера патологии и исходной тяжести состояния, вида коррекции, наличия осложнений, индивидуальных особенностей пациента, степени детренированности и т. п.

Рассмотрим две наиболее многочисленные группы больных: после хирургической коррекции приобретенных пороков (ревматических и вследствие инфекционного эндокардита) и врожденной патологии сердца.

Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца

На раннем этапе в хирургическом отделении лечебная гимнастика преследует цель активизации больного, улучшения функции дыхания [25].

При нормальном течении этого периода больного переводят на санаторный этап реабилитации через 3-4 недели после операции. 11аш Центр в течение более 20 лет осуществляет реабилитацию этой группы больных на базе реабилитационного отделения кардиологического санатория «Переделкино».

Противопоказаниями для направления на санаторный этап реабилитации являются:
1. Активность ревматизма выше I степени.
2. Недостаточность кровообращения выше ПЛ стадии.
3. Инфекционный эндокардит в активной фазе.
4. Выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, за исключением постоянной формы мерцательной аритмии.
5. Состояние после перенесенного менее месяца назад неосложенного инфаркта миокарда.
6. Выраженная стенокардия.
7. Состояние после мозговой тромбоэмболии с сохраняющимися симптомами гемипареза.
8. Другие интеркурентные заболевания, мешающие осуществлению программы реабилитации.
Продолжительность санаторного этапа - 24-30 дней.

Поликлинический (диспансерный) этап реабилитации осуществляется в лечебных учреждениях по месту наблюдения больного (ревматолог, кардиолог) в соответствии с рекомендациями реабилитологов кардиохирургического центра и санатория и при возмолшости с повторными консультациями и обследованиями в отделении реабилитации кардиохирургического центра. Длительность этого этапа обычно составляет 1-2 года, после чего проводят заключительную оценку состояния пациента и определение его трудоспособности.

Медицинский аспект реабилитации. Для больных с ревматическими пороками сердца после операции протезирования или пластики клапанов сердца важной задачей является вторичная профилактика и лечение ревматизма. Она проводится в соответствии с современными принципами. Известные трудности в ранние сроки после операции представляет дифференциация активности ревматизма с неспецифической реакцией на операционную травму (посткардиотомный, послеоперационный синдром). При этом необходимо учитывать данные о характере течения ревматизма до операции, послеоперационных осложнениях, динамику клинико-лабораторных показателей. Основными проявлениями послеоперационного синдрома являются боли в грудной клетке, миалгии, шум трения плевры и перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При сомнениях в диагнозе решение должно быть в пользу проведения противоревматической терапии.

В отдаленные сроки после операции улучшение гемодинамики благоприятно влияет па течение ревматизма. Однако вторичная профилактика должна осуществляться в рамках программы реабилитации, а наблюдение ревматолога - пожизненно. Обострение ревматизма требует активного лечения в стационаре ввиду существенной опасности осложнений и ухудшения результатов операции.

Большого внимания требуют больные с пороками, возникшими вследствие инфекционного эндокардита, или тс, у кого он развился после операции.

Профилактика рецидивов эндокардита включает в себя тщательную санацию очагов инфекции, адекватную терапию интеркурреитной инфекции, повторные противорецидивные курсы лечения. При рецидиве эндокардита больной должен быть госпитализирован для лечения и обследования (в частности для оценки состояния функции протеза клапана). Программу реабилитации на этот период прерывают.

Лечение и профилактика недостаточности кровообращения занимают важное место в медицинском аспекте программы реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца. Та или иная степень недостаточности кровообращения может сохраняться после операции в результате значительных миокардиальных изменений (поздние операции у больных с кардиомегалиеи в далеко зашедших стадиях нарушения кровообращения)- при наличии мерцательной аритмии, гипертонии малого круга.

Терапию проводят в соответствии с современными принципами применения препаратов разнонаправленного действия для устранения нарушения кровообращения. Следует подчеркнуть, что, отдавая дань современным достижениям в этой области (вазодилататоры, ингибиторы АПФ), мы на нашем опыте убедились в непреходящем эффекте от применения сердечных гликозидов и мочегонных. При этом особо надо отметить, что больные без выраженных степеней недостаточности кровообращения нуждаются в поддерживающей терапии сердечными гликозидами в кардиотонических дозах, если при этом нет опасности кумулятивного эффекта и интоксикации (Б. Е. Вотчал). Оправданно также применение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (рибоксин, инозин, анаболики). Режим физической активности, лечебная гимнастика у этой группы больных должны быть адекватными их состоянию.

В тесной связи с лечением недостаточности кровообращения стоит и вопрос об устранении мерцательной аритмии - восстановлении ритма, т. к. это способствует улучшению гемодинамики. Мерцательная аритмия приводит к снижению физической работоспособности, требует более интенсивного лечения недостаточности кровообращения, несет в себе угрозу возникновения тромбоза и тромбоэмболии.

Наибольший эффект восстановления синусового ритма достигается применением электроимпульсной терапии (ЭИТ) при условии существования мерцательной аритмии до операции не более трех лет. Несколько менее результативно медикаментозное лечение (хипидиновые препараты, кордарон). Восстановление синусового ритма целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес после операции, к моменту завершения репаративных процессов в миокарде. Подготовку больных, профилактику срывов ритма проводят в соответствии с общекардиологическими принципами. Следует иметь в виду, что рецидив мерцательной аритмии возникает при активизации ревматизма, неадекватной физической нагрузке. Это обстоятельство должно быть учтено в программе реабилитации больных с восстановленным ритмом.

Особую группу больных составляют пациенты с коронарной недостаточностью. В настоящее время можно выделить больных с относительной коронарной недостаточностью (чаще всего это имеет место при аортальных пороках с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка) и больных с ишемической болезнью сердца (органическим поражением коронарных сосудов) в сочетании с пороком сердца. Дифференциальный диагноз при наличии выраженной клиники проводят на основании коронарографических данных.



Послеоперационная оценка у этих больных основывается на клинических данных и показателях велоэргометрической пробы. Ведение этой группы пациентов и реабилитационные меры определяются сочетанием принципов реабилитации больного после хирургической коррекции порока и больного с ИБС. При этом следует отметить, что соответствующая терапия нитратами пролонгированного действия, (3-блокаторами, антагонистами кальция и другими дает хороший эффект и в группе пациентов с относительной коронарной недостаточностью. При сочетанной операции коррекции порока и аортокоронарного шунтирования выработана тактика применения антикоагулянтов и антиагрегаптов.

Спецификой ведения больных с протезами клапанов сердца в рамках программы реабилитации и далее пожизненно является необходимость применения антикоагулянтов с целью профилактики тромбоза протеза и тромбоэмболии. Тактика этой профилактики, дозы препарата, кратность его приема, методы и время контроля уровня протромбина и другие важные вопросы, связанные с антикоагулянтной терапией, определяют в кардиохирургическом отделении.

Физический аспект реабилитации. Этот аспект, как и у всех кардиологических больных, имеет важнейшее значение. В раннем послеоперационном периоде, как указывалось выше, проводят дыхательную гимнастику, постепенное расширение двигательного режима и лечебную гимнастику.

Программа физической реабилитации на последующих этапах включает различные виды нагрузок: дозированную ходьбу, лечебную гимнастику в расширенном объеме, велоэргометрические тренировки и т. п. Обоснованность уровня тренирующих нагрузок обеспечивается данными, получаемыми при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Наибольшее распространение получила велоэргометрия. Имеется ряд особенностей проведения этой пробы у кардиохирургических больных. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева принята методика, разработанная в конце 90-х годов [10] и несколько модифицированная и усовершенствованная в последнее время [8].

Велоэргометрическая проба (ВЭП) проводится с субмаксимальной нагрузкой до 75% от уровня максимального потребления кислорода. Этим достигается достаточная информативность исследования и его безопасность. Обычно проба может быть проведена через 15 и более дней после операции.

Противопоказанием к проведению ВЭП являются:
1. Хирургические и другие осложнения (незажившая рапа, плеврит и т. п.).
2. Недостаточность кровообращения более ПА ст.
3. Активность ревматизма выше I ст.
4. Острая респираторная инфекция.
5. Выраженная тахикардия - более 100-110 в 1 мин (у взрослых) и существенные нарушения ритма (кроме постоянной формы мерцательной аритмии).
6. Срок менее 3-4 нед после неосложненного инфаркта миокарда.
7. Срок менее 1-1,5 мес после мозговой тромбоэмболии при условии восстановления нарушенных функций.
8. Срок менее 3 мес после перенесенного гепатита.

Как правило, проводят ступенчато возрастающую непрерывную пробу с длительностью ступени от 3 до 5 мин. Дозирование на каждой ступени нагрузки может определяться как по общепринятой системе ВОЗ для больных с ИБС, так и по предпочитаемой нами дозировке с учетом веса пациента: 0,5 вт/кг- 1,0 вт/кг- 1,5 вт/кг- 2,0 вт/кг- 2,5 вт/кг. Контроль за достижением субмаксимального уровня можно осуществлять по показателям потребления кислорода (при наличии соответствующей аппаратуры, к сожалению, дорогостоящей, импортной) и по частоте сердечных сокращений с использованием таблицы Shephard (1969). Нагрузку прекращают раньше, если возникают симптомы, ограничивающие ее, -  пороговая нагрузка, критерии которой определены рекомендациями ВОЗ.

Оценка результатов ВЭП основывается па таких показателях, как физическая работоспособность на субмаксимальном или пороговом уровне, частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ, легочная вентиляция и потребление кислорода (и ряд производных величин). В настоящее время получили распространение также методы неинвазивной оценки состояния гемодинамики, насосной и сократительной функций сердца.

В частности, нам принадлежат приоритетные исследования по использованию у кардиохирургических больных метода тетраполярной грудной импедапеметрии по Kubicek с дополнениями и усовершенствованиями, внесенными работами Белорусского НИИ кардиологии и Российского кардиологического центра [8, 23]. Эта методика позволяет в условиях покоя и на каждой ступени нагрузки определить важнейшие показатели: сердечный выброс (минутный и ударный), общепериферическое сопротивление, уровень миокардиального резерва, индекс сократимости миокарда, разовые показатели систолы и диастолы.



Анализ этих данных позволяет не только глубоко оценить состояние пациента, но и обосновать тренирующий режим физической реабилитации.

Впервые был разработан новый подход к определению уровня тренирующей нагрузки на основании алгоритма с учетом характера пробы (субмаскимальная или пороговая) и двух важнейших показателей: ударного индекса и индекса сократимости (Q-Z), отражающих ипотрошгую функцию миокарда. Анализ опыта применения велоэргометрических тренировок у больных после протезирования аортального клапана на санаторном этапе реабилитации, основанных на таком подходе, показал его большую эффективность в сравнении с обычным режимом [19].

Существуют другие методы тренирующих нагрузок: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, подъемы по ступеням лестницы и т. д.

В целом следует отмстить, что физическая реабилитация па санаторном и диспансерном этапах реабилитации у больных после хирургической коррекции пороков сердца приводит к повышению физической работоспособности до 60-80% от уровня здоровых лиц того же пола и возраста. Соответственно улучшаются показатели функций кардиореспираторной системы: улучшение легочной вентиляции и повышение потребления кислорода при экономизации расхода энергии на нагрузку- увеличение сердечного выброса, миокардиального резерва, хроно- и ииотропной функций сердца.

На результаты физической реабилитации влияют такие факторы, как исходная тяжесть состояния пациентов, степень дстреиированности, длительность существования порока и др.

Психологический аспект реабилитации. У значительной части больных с приобретенными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах наблюдаются различные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, которые могут принимать стойкий, затяжной характер, что весьма отрицательно сказывается на результатах реабилитации, особенно на восстановлении трудоспособности. Кроме того, сама операция, искусственное кровообращение, стрессовая ситуация вызывают ряд изменений в психологическом статусе пациентов.

Наблюдается широкий спектр нарушений: астенизация, депрессия, кардиофобия («кардиопротезный синдром»), нарушение памяти, сна, трудная реадаптация и т. п. Все это должно быть предметом рассмотрения специалистов -психотерапевтов и психологов. Методы реабилитации здесь направлены на восстановление нормального психологического статуса пациента, что может быть достигнуто как психокоррекцией, так, в необходимых случаях, и применением психотропных препаратов.

Трудовой аспект реабилитации. Основной задачей программы реабилитации является возвращение пациента к активной социальной жизни, к труду. Этот социально-экономический аспект реабилитации сегодня, с учетом очень больших затрат на лечение кардиохирургических больных, приобретает важное значение. Трудовая деятельность пациента должна соответствовать его состоянию, его физическим возможностям - пооценке его клинического состояния и показателей ВЭП. Последние лежат в основе определения допустимых энергозатрат. Речь может идти о возвращении к прежней профессии или о переквалификации. Этот же подход должен использоваться при назначении инвалидности и ее продолжительности.

К сожалению, следует констатировать абсолютно ненормальное положение с проведением трудовой экспертизы и реабилитации у кардиохирургических больных в стране. Прежде всего это связано с устаревшими, научно не обоснованными подходами к определению инвалидности у оперированных пациентов, без учета данных ВЭП, энергозатрат. Это привело к тому, что число инвалидов, степень инвалидности существенно возрастают после операции, достигая 60-80% случаев от числа оперированных. Объективное обследование таких пациентов, как показал опыт НЦССХ, свидетельствует о сохранении работоспособности. В специально проведенных нами группах пациентов возврат к труду составил 60-70% [25].

Подводя итог данному разделу, следует подчеркнуть, что задачи реабилитации большой по числу операций группы больных с приобретенными пороками сердца в условиях современного общества могут быть решены только на основе утвержденных государством социальных и медицинских программ.

Реабилитация больных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца

Особенностью этой группы пациентов является прежде всего то, что в подавляющем большинстве это дети. Программа реабилитации кроме известных уже принципов включает участие в этом процессе родителей, педагогов. От их понимания важности реабилитации в значительной мере зависит ее эффективность.

Медицинский аспект реабилитации. Принципиально здесь следует выделить две основные группы пациентов: больные после хирургической коррекции врожденных пороков «бледного» типа (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.), не осложненных легочной гипертензией, и больные с врожденными пороками «синего» типа, сложными врожденными пороками и пороками, осложненными выраженной легочной гипертензией.

У больных первой группы нет существенных изменений в миокарде, и хирургическая коррекция приводит к полной нормализации гемодинамики. Такие пациенты не нуждаются в специальном восстановительном лечении. У больных второй группы с различной степенью изменений миокарда и сосудов малого крута имеет место недостаточность кровообращения, требующая лечения, а в последующем поддерживающей терапии и соответствующего режима. Важное значение у этих больных приобретает определение состояния насосной и сократительной функции сердца при проведении ВЭП.

Как показал наш опыт, у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло, гемодинамической коррекции сложных вроледенных пороков сердца по принципу Фоптепа при отсутствии выраженной клинической симптоматики анализ данных ВЭП выявляет существенное снижение функции сердца в условиях нагрузки: недостаточный сердечный выброс, сниженный миокардиальпый резерв, истощение инотроиной функции, повышенное общепериферическое сопротивление. Эти данные, несомненно, должны быть учтены в определении терапевтической тактики и физическом аспекте реабилитации, о чем будет сказано далее.

Медицинский аспект реабилитации этой группы пациентов требует дальнейшего изучения, накопления опыта длительных наблюдений, определения сроков длительности программ реабилитации.

Физический аспект реабилитации. Для детей этот аспект приобретает особое значение, так как речь идет о формирующемся организме. Ошибки, недостатки в проведении физической реабилитации у оперированных детей, зависящие нередко от родителей и педагогов, могут привести к формированию физически неразвитого, ослабленного человека, ограниченного в своих жизненных, трудовых возможностях.

Здесь также следует рассматривать две названные выше группы пациентов. Кроме того, следует учесть, что возможность проведения ВЭП имеется только у детей старше 8-ми лет, а также то обстоятельство, что проба у детей проводится исходя из целесообразности достижения ЧСС 150 в 1 мин в раннем периоде после операции и при наличии признаков недостаточности кровообращения, и до ЧСС 170 в 1 мин - в отдаленные сроки у благополучных пациентов.

В первой группе больных лечебная гимнастика позволяет достаточно быстро активизировать детей, затем дополнить ее активными детскими физическими играми. При учете индивидуальных особенностей (степень детренированности и физического развития) дети приступают к занятиям физкультурой в школе (без участия в соревновании) в срок от 3 до 6 мес после операции. В последующем дети достигают 100% физической работоспособности относительно уровня здоровых детей того же возраста и пола и в последующей жизни не имеют каких-либо ограничений (занятия спортом, беременность и роды, особые профессии и т. п.).

Существенно сложнее обстоит вопрос с физической реабилитацией пациентов второй группы. В основу здесь должен быть положен индивидуальный подход, т.к. особенности патологии и метод хирургической коррекции дают большой разброс результатов. ВЭП с углубленным изучением гемодинамики существенно помогают решению этой задачи. Опыт показал, что через 2-3 года после радикальной коррекции тетрады Фалло, операций типа Фонтена при прочих благоприятных условиях молено достигнуть 50-75% уровня физической работоспособности (к здоровым лицам) с достаточно адекватным гемодинамическим ответом. Однако эти наблюдения, несомненно, необходимо продолжить, накапливая опыт для обоснования специальных программ физической реабилитации.

Психологический аспект реабилитации. Усиленная разработка этого малоизученного направления ведется в настоящее время в нашем центре. Существует целый ряд факторов, влияющих на психическое развитие ребенка, его взаимоотношения с родителями и педагогами, формирование личности, устранение имеющих место нарушений памяти, внимания, самооценки и пр. Особенно это относится к детям с тяжелыми гипоксическими врожденными пороками сердца, у которых в дооперационном периоде формируются (как и у их родителей) определенные изменения психологического плана. Целенаправленная работа психологов в плане психологической реабилитации представляется нам весьма перспективной.

Тр у до вой аспект реабилитации. Он относится к лицам, достигшим трудового возраста. К сожалению, и у этой категории больных (вернее, часто уже практически здоровых лиц) мы сталкиваемся с необоснованным подходом, с существованием ряда профессиональных ограничений, косным представлением о физических возможностях. Здесь речь идет уже не столько о реабилитации в медицинском ее плане, сколько о социальных и юридических аспектах.

Актуальность проблемы реабилитации кардиохирургических больных определяется большим числом пациентов, которым выполнены операции. Проблема имеет как социально-экономическое, так и важное гуманистическое значение. Многие ее вопросы уже достаточно изучены, многие - еще ждут своего решения.

К сожалению, тормозом развития этого направления является отсутствие единой системы организации реабилитации кардиохирургических больных. Существующий в пашем Центре 25-летний опыт может быть основой для модели системы реабилитации кардиохирургических больных в сегодняшних условиях. Однако в целом, особенно в социально-трудовом плане, эта проблема требует государственного и общественного решения.

Литература

1. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. - Киев: Здоровья, 1975.
2. Амосов II. М., Бендет Я. А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. - Киев: Здоровья, 1990.
3. Бендет Я. А., АтаманюкМ. Ю., Верич Н. М. и др. Вопросы реабилитации больных с протезами клапанов сердца // Кардиология. - 1981. - № 11. - С. 37-43.
4. Бураковский В. И., Гладкова М. А., Кассирский Г. И. Реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией после хирургического лечения //Тамже.- 1971.-№5.-С. 5-12.
5. ГорячеваТ. Г., ЧерноваМ. П. Психологические особенности и социально-психологическая адаптация больных, перенесших кардиохирургическую операцию в раннем возрасте // Там же. - 1994. - № 6. -С. 134-135.
6. Грошева Т. В. Велоэргометрические тренировки у больных после протезирования аортального клапана на санаторном этапе реабилитации: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993.
7. Дегтярева Е. А., Кассирский Г. И., Зотова Л. М. Оценка насосной и сократительной функции сердца у здоровых методом тетраполярной грудной реографии // Тер. арх. - 1984. - № 12. - С. 39-44.
8. Дегтярева Е. А. Оценка эффективности реабилитации больных после аортального протезирования по данным центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда (методом тетраполяр-ной грудной реографии): Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987.
9. Кассирский Г. И., Гладкова М. А. Медицинская реабилитация в кардиохирургии. -М.: Медицина, 1976.
10. Кассирский Г. И., ПетрунинаЛ. В., Голощапов В.Ю. и др. Методика велоэргометрического теста в реабилитации кардиохирургических больных // Кардиология. - 1979. - № 8. - С. 105-107.
11. Кассирский Г. И. Клинический аспект реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца // Там же. - 1980. - № 6. - С. 11-16.
12. Кассирский Г. И., Воробьев Р. И. Реабилитация в медицине (определение, задачи, проблемы) // Сов.
здравоохр. - 1988. - № 4. - С. 22-26.
13. Кассирский Г. И.. Дегтярева Е. А., Фомина II. Г. Новый подход к качественной оценке реакции па физическую нагрузку при велоэргометрии у пациентов после аортального протезирования // Тер. арх. -1988.-N» 10.-С. 19-23.
14. Кассирский Г. И., Дегтярева Е. А., ФоминаН. Г. Состояние кровообращения у больных с протезом аортального клапана в процессе реабилитации // Клин. мед. - 1988. - № 10. - С. 74-79.
15. КассирскийГ. И., ЛетрутшаЛ. В., ДегтяреваЕ. А. и др. Механизмы адаптации кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам у кардиохирургических больных // Кардиология. - 1988. - № 11. -С. 16-19.
16. Кассирский Г. И. Реабилитация кардиохирургических больных: опыт и проблемы // Там же. - 1989. -№12.-С. 5-11.
17. Кассирский Г. И., Подзолков В. П., Зотова Л. М. и др. Функциональная оценка состояния больных после операции Фонтена // Там же. - 1990. - № 8. - С. 44-46.
18. КассирскийГ. И.. Зотова Л. М., ТатариноваТ. Н. Функция кардиореспираторной системы у здоровых детей в покое и при велоэргометрической нагрузке // Педиатрия. - 1990. -№ 8. - С. 62-65.
19. КассирскийГ. И.. Грошева Т. В. Физическая реабилитация методом велоэргомстрическихтренировок больных после протезирования аортального клапана // Тер. арх. - 1991. - № 1. - С. 59-62.
20. Кассирский Г. И.. Татаринова Т. И., Зотова Л. М. Динамика функционального состояния больных после радикальной коррекции тетрады Фалло // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1992. - № 7-8. - С. 43-47.
21. Кассирский Г. И. Реабилитация в кардиохирургии. Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е. И. Чазова. -М., 1992.-Т. 4, гл. 14.-С. 352-360.
22. Кассирский Г. И., Грошева Т. В. Определение уровня тренировочной нагрузки у больных после протезирования аортального клапана с учетом показателей насосной и сократительной функции сердца //
Кардиология. - 1996. - № 7. - С.57-60.
23. КассирскийГ. И., ЗаецС. Б., Зотова Л. М.,АлекянБ. Г., Шамрин Ю.Н. Клинико-функциональная оценка состояния больных после операции Фонтена// Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1998. -№6 . -С. 15-21.
24. Кассирский Г. И., Дегтярева Е. А., Грошева Т. В., Горячева Т. Г. Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца: Монография. - М., 1998.
25. Петрунина Л. В., Керимов Н. Д. Оценка физической работоспособности и трудоспособности больных после протезирования митрального или аортального клапана // Сов. мед. - 1984. - № 4. - С. 88-90.
26. Реабилитация больных после протезирования митрального или аортального клапанов (на санаторном и диспансерном этапах): Методические рекомендации Минздрава СССР / Под ред. М. Л. Гладковой, Г. И. Кассирского. -М., 1985.

Кассирский Г. И.