Амбулаторное ведение больных после протезирования клапанов сердца

Видео: Первая операция по эдопротезированию аневризмы грудного отдела аорты в медицинском центре «АВИЦЕННА»

Хирургическая коррекция клапанов сердца, в том числе имплантация клапанов, довольно распространенный метод лечения. Оперированные пациенты нуждаются в регулярном наблюдении по месту жительства кардиологом или при его участии. В то же время врачи амбулаторной практики, в том числе и кардиологи, недостаточно осведомлены о рациональных методах ведения таких больных.

Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение. Если до операции эти пациенты имели ХСН III—VI ФК со значительно измененной гемодинамикой, то после операции большинство из них относятся к I—II ФК.

Однако после успешно проведенной операции увеличенным остается левое предсердие, особенно это относится к пациентам, оперированным по поводу митральной недостаточности, у которых размер левого предсердия близок к 6 см. Клиническая картина ХСН у больных с митральным протезом зависит именно от размера левого предсердия. У больных с жалобами на одышку, снижающую переносимость нагрузки до уровня III ФК, размер левого предсердия превышает, как правило, 6 см.

Качество жизни больных после изолированного аортального протезирования оказалось лучше, чем у пациентов, оперированных на митральном клапане. В результате имплантации аортального протеза как по поводу аортального стеноза, так и по поводу аортальной недостаточности, полость ЛЖ практически нормализуется, размеры левого предсердия у этих пациентов также приближаются к нормальной величине, по сравнению с больными с митральным пороком, повышается сердечный выброс ЛЖ. Как правило, у этих пациентов сохраняется синусовый ритм. Всем этим и объясняются более высокие результаты этого вида протезирования.

В то же время масса миокарда у больных после аортального протезирования часто остается увеличенной в течение длительного периода времени и снижается умеренно. Отсюда следует, что большинство таких пациентов нуждаются в постоянной коррекции симптомов ХСН, включая диуретики, ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, при наличии мерцания предсердий — сердечные гликозиды.

Что касается физической активности в отдаленном послеоперационном периоде, то при нормальных размерах камер сердца и сохраненной систолической функции сердца, особенно при сохраненном синусовом ритме, физическая активность может не ограничиваться. Однако таким больным не следует участвовать в соревновательных видах спорта и переносить предельные для них нагрузки.

При увеличенном левом предсердии и/или сниженной систолической функции следует исходить из соответствующих рекомендаций, касающихся больных с левожелудочковой недостаточностью. В этом случае при умеренных изменениях этих показателей и незначительной задержке жидкости рекомендуется ходьба в обычном темпе 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки (табл. 11).

При значительном снижении фракции выброса (40% и ниже) рекомендуются прогулки в медленном темпе. При низкой ФВ начинают с 20-45-минутных нагрузок на уровне 40% от максимально переносимой мощности нагрузки 3-5 раз в неделю и доводить ее следует очень постепенно до 70% уровня.




Все пациенты с протезированными клапанами сердца постоянно должны получать антикаоагулянты — варфарин в начальной дозе 2,5-7,5 мг/сут, желательный уровень MHO (>2) наступает на 4-5-й день. В это время для «прикрытия» больного одновременно с варфарином вводится гепарин.

Первая доза составляет 5 000 ЕД в/в, затем по 5 000 ЕД под кожу 4 раза в день под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или хотя бы времени свертывания крови. Но лучше использовать низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан) — 40 мг (0,4 мл 1 раз в сутки или фраксипарин — 0,3 мл 1 раз в день. Гепарин вводится до увеличения MHO >2,5.



Поддерживающая доза варфарина составляет 2,5-7,5 мг/сут. При лечении дозу варфарина титрируют под обязательным контролем MHO. Этот показатель у пациентов с механическими протезами клапанов должен быть равен 2-3. Дальнейшее увеличение MHO увеличивает риск кровотечения.

Контроль MHO: определяется исходная величина, затем этот анализ делается ежедневно, пока не будет достигнут уровень 2,5-3,5. Затем MHO нужно определять 2—3 раза в неделю в течение 2 недель подряд. В последующем исследовании выполняется 1 раз в месяц, в зависимости от постоянства MHO. Поскольку забор крови должен производиться через 8-10 ч после приема варфарина, прием последнего следует проводить в 21-22 ч. Если определение MHO невозможно, следует использовать «устаревший» протромбиновый показатель, его следует снижать до 40-50%.

Побочные действия варфарина: возможные кровотечения, риск развития инсульта (антикоагулянты даже в обычных дозах увеличивают риск инсульта в 7-10 раз), тошнота, рвота, понос, экзема, выпадение волос.

Противопоказания: кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бактериальный эндокардит, механическая желтуха, сахарный диабет, AT III степени, алкоголизм, беременность, планируемые хирургические вмешательства, гиперчувствительность к препарату.

После выписки из кардиохирургического отделения больные должны наблюдаться участковым терапевтом, лучше 1-й год после операции у кардиолога (табл. 12).


При очередном приеме больного следует обращать внимание на наличие передозировки антикоагулянтами (немотивированные синяки, кровотечение из порезов, цвет кала, месячных, диспепсические расстройства). При физикальном исследовании осматривают кожу, губы, конъюнктиву (кровоизлияния, цианоз). Из лабораторных показателей обязательны: анализ крови (с подсчетом эритроцитов и тромбоцитов), MHO, анализ мочи (гематурия), остальные анализы по показаниям.

Вопросы трудоустройства решаются ипдивидуально. При всех видах протезирования клапанов сердца от 90 до 100% больных считают результаты операции хорошими или отличными. Как следует в этих случаях поступать? На один год непосредственно после операции протезирования клапанов сердца должна определяться нерабочая II группа инвалидности, так как миокард после операционной травмы восстанавливается примерно в течение одного года.

Кроме того, группа инвалидности должна устанавливаться при потере или снижении квалификации и/или невозможности выполнять работу но той специальности, которую имел больной перед заболеванием. Причины стойкой утраты трудоспособности у больных после кардиохирургических операций могут быть связаны не с низкой переносимостью физической нагрузки, а с результатом когнитивных расстройств и снижением мнестических функций после длительных операций с применением искусственного кровообращения.

Высокая толерантность к физической нагрузке при однократном исследовании на тредмиле и/или на велоэргометре не означает безвредность регулярной мышечной работы, и, по-видимому, не стоит при любых обстоятельствах позволять пациенту с искусственным клапаном сердца выполнять работу, требующую высокого физического напряжения. На второй год и в последующем, если труд не связан с средней и тяжелой степенью физической нагрузки или нервно-психическими нагрузками возможен перевод на III группу инвалидности, хотя это необязательно. Нельзя работать на дачном участке. Беременность противопоказана.

Нестеров Ю.И.