Недостаточность клапанов левых отделов сердца у беременных

Прогрессирующее нарастание объема циркулирующей крови и сердечного выброса, происходящее во время беременности, увеличивает объем регургитации у больных с аортальной или митральной недостаточностью. Правда, другие физиологические изменения, такие, как тахикардия и уменьшение периферического сосудистого сопротивления способствуют увеличению ударного объема изгоняемой в аорту крови и частично компенсируют последствия недостаточности клапанов.
Чаще всего даже тяжелая клапанная недостаточность хорошо переносится беременными женщинами, при условии, что недостаточность хроническая, сочетается с расширением левых отделов сердца и протекает на фоне сохранной функции левого желудочка. Острая недостаточность переносится плохо, так как при этом происходит резкое повышение давления наполнения, но острая клапанная недостаточность очень редко развивается у больных ревматизмом (за исключением случаев инфекционного эндокардита).
В редких случаях длительно существующая аортальная или митральная недостаточность, осложненная тяжелой дисфункцией левого желудочка, может привести во время беременности к декомпенсации сердечной деятельности. Прогноз заболевания и лечение таких больных во время беременности не отличаются от таковых при кардиомиопатии. Дисфункция левого желудочка, если она имеет место, чаще всего обусловлена хронической перегрузкой объемом, а не далеко зашедшим ревматическим поражением миокарда. Ревматический миокардит может быть причиной развития дисфункции левого желудочка во время ревматической атаки. Правда, скорее всего такая дисфункция является следствием сосуществующей тяжелой клапанной недостаточности, а не ревматического поражения миокарда.

Клинические проявления
Тяжелая симптоматика или признаки застойной сердечной недостаточности встречаются редко. Чаще всего ведение беременной женщины, у которой в анамнезе имеются указания на шумы сердечной недостаточности, ограничивается динамическим наблюдением. У беременных, страдающих митральной недостаточностью, может участиться предсердная экстрасистолия. У больных с аортальной недостаточностью интерпретация тяжести состояния по клиническим данным затруднена, так как нормальное для беременности увеличение ударного объема может проявляться частым пульсом и при отсутствии заболевания сердца.

Эхокардиографическая диагностика
В принципе исследование не отличается от обычного эхокардиографического обследования лиц, страдающих недостаточностью сердечных клапанов. Учитывая особенности состояния гемодинамики у беременных женщин, для оценки объема регургитации и эффективной площади сечения отверстия, через которое происходит регургитация, следует предпочесть количественную допплеровскую эхокардиографию качественным методам эхокардиографического исследования.
И нтерпретация данных о размере левых отделов сердца должна производиться с учетом возможного небольшого расширения левого желудочка вследствие увеличения объема циркулирующей крови во время беременности.
Эхокардиографический анализ особенностей анатомического строения клапанов, как правило, не влияет на выбор методов лечения. Однако такой анализ может оказаться полезным в плане определения показаний к реконструктивной операции на митральном клапане (после родов) в случае выявления ревматической митральной недостаточности. У больных аортальной недостаточностью следует тщательно проанализировать состояние клапана и восходящей аорты для подтверждения ревматической природы аортальной недостаточности. Необходимо исключить такие альтернативные диагнозы, как синдром Марфана или двустворчатый аортальный клапан, сочетающиеся с расширением восходящей аорты, учитывая прогностическое значение этих заболеваний для протекания беременности.

Видео: Давление в левых отделах сердца. Часть 2

Принципы лечения
Большинство больных с выраженной митральной или аортальной недостаточностью не нуждается в лечении. Если развивается тяжелая симптоматика или появляются признаки застойной сердечной недостаточности, особенно в третьем триместре, клиническое состояние больных можно улучшать при помощи приема диуретиков и вазодилататоров. Во время беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Так как гидралазин доступен не во всех странах, самыми распространенными вазодилататорами, используемыми во время беременности, являются нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда.
Даже больных с выраженной одышкой или с другими признаками сердечной недостаточности, следует лечить медикаментозно, а хирургического вмешательства во время беременности лучше избегать. Кардиохирургические вмешательства на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения представляют неоправданно высокий риск для плода, учитывая хороший прогноз для больных с недостаточностью клапанов, включая неплохую переносимость послеродового периода. Хирургическая операция показана в очень редких случаях, при тяжелой недостаточности, сопровождающейся рефрактерной к медикаментозному лечению сердечной недостаточностью.
У большинства больных возможно вагинальное родоразрешение, даже у пациенток с выраженной клинической симптоматикой. Такое же лечение проводят и в послеродовом периоде. Показания к хирургическому вмешательству после родов обсуждаются по общим правилам после повторной оценки тяжести порока и способности больной переносить заболевание.
Если больной после родов показано протезирование клапана, то при выборе метода протезирования следует взвесить выгоды от долговечности механического клапана и риск проведения терапии антикоагулянтами на фоне возможной следующей беременности.
В редких случаях клапанной недостаточности, осложненной тяжелой и плохо поддающейся лечению дисфункцией левого желудочка (фракция выброса меньше 40), показано прерывание беременности в связи с риском усугубления недостаточности в течение беременности, как это бывает, например, при кардиомиопатиях.