Дилатационная кардиомиопатия при беременности

Видео: «Современные лекарственные препараты в репродукции» Кадочникова Е. А. в ВЦ ЗООВЕТ

У нескольких пациенток описано возникновение сердечной недостаточности или отека легких в среднем триместре из-за неспособности выдержать возрастание объема крови и сердечного выброса. Чаще у пациенток развивается неожиданная одышка и сухой кашель, причиной которых первоначально считают респираторную инфекцию. Размер левого желудочка обычно больше 6 см, фракция выброса < 30 %. У некоторых женщин улучшения можно ожидать после родов, но у других заболевание протекает как РК, и их состояние ухудшается, хотя у выживших можно рассчитывать на выздоровление.
У женщины моложе 20 лет с кардиомиопатией, имеющейся с младенчества, ухудшение наступило на 20-й неделе беременности. Ей потребовалась вентиляционная и инотропная поддержка, но после завершения беременности наступило выздоровление. У женщины 40 лет с фракцией выброса 30 % и конечным диастолическим размером левого желудочка 7 см, находящейся в стабильном состоянии в течение 8 лет, на 26-й неделе беременности развилась сердечная недостаточность, а после кесарева сечения ее состояние продолжало ухудшаться. Эта пациентка умерла.
Небольшое количество публикаций и собственный опыт свидетельствуют, что клинический исход у пациенток с уже имеющейся дилатационной кардиомиопатией хуже, чем у пациенток с РК. Для тех, у кого первые симптомы появились в период времени, характерный для «родовой кардиомиопатии», ключом к выявлению имеющейся, но скрытой сердечной дисфункции может стать семейный анамнез дилатационной кардиомиопатии. Всем пациенткам с семейным анамнезом дилатационной кардиомиопатии или РК рекомендуется, если возможно, проведение эхокардиографического исследования до зачатия.
Советы пациенткам следует давать с учетом всех индивидуальных особенностей. Важен анамнез. Некоторые пациентки, состояние которых стабильно, могут перенести беременность, но имеющаяся высокая вероятность ухудшения как во время беременности, так и после родов заставляет посоветовать пациентке предупреждать беременность или прерывать ее, если конечно-диастолический объем уже превышает нормальный или фракция выброса меньше 50 %. Для пациенток, которые забеременели, необходим регулярный мониторинг функции левого желудочка с помощью эхокардиографии, что позволит корректировать терапию, вовремя осуществить госпитализацию и предупредить клиническое ухудшение, если это возможно.
Следует отменить ингибиторы АПФ, а позднее заменить гидралазин нитратами пролонгированного действия, если это необходимо. Дозы диуретиков должны быть настолько низкими, насколько это возможно. Если имеются частые экстрасистолы, а особенно синусовая тахикардия, которая отражает имеющуюся недостаточность, следует постепенно ввести (3-блокаторы, такие как метапролол, чтобы увеличить ударный объем. Для ведения родов требуется группа специалистов. Обычно проводится вагинальное родоразрешение с полным обезболиванием, ускоренным вторым периодом и облегчением потуг.
После родов может внезапно развиться отек легких. Кровопотеря должна быть минимальной. Пациентку следует усадить и ввести ей 20 мг фуросемида внутривенно. Препараты окситоцина не противопоказаны.
Пациентки со вторичными кардиомиопатиями токсического или другого происхождения более предсказуемы и отличаются от пациенток с идиопатической РК или семейной дилатационной кардиомиопатией. Снижение функции левого желудочка после предшествующей химиотерапии может быть нераспознано в течение многих лет. Ухудшение может наступить в среднем триместре беременности или даже раньше- имеется риск развития отека легких в третьем периоде родов, но с улучшением в послеродовом периоде. У двух пациенток сердечная симптоматика отсутствовала после оперативного лечения и химиотерапии доксорубицином, проведенной много лет назад по поводу опухолей костей (у обеих был еще кифосколиоз). У первой пациентки развилась одышка на 28-й неделе и отек легких — на 36-й неделе беременности с фракцией выброса 10 %, что потребовало введения допамина. После родов симптоматика полностью исчезла. У второй пациентки развился отек легких на 5-й день после ее первых родов и на 35-й неделе ее второй и третьей беременностей- затем симптоматика полностью исчезла, но в каждом случае снижалась фракция выброса.