Кардиологическая патология у беременных

При беременности могут проявиться новые симптомы сердечных заболеваний. Имейте в виду, что на фоне беременности может:

• проявиться ранее скрытое состояние;
• обостриться имеющиеся нарушения;
• появиться новая патология.

Смертельный исход в период беременности весьма редок (приблизительно 1 случай на 50 000 беременностей), но сердечные заболевания - наиболее частая его причина в Великобритании (например, кардиомиопатия, расслоение аорты, инфаркт миокарда, осложнения легочной гипертензии). Число смертельных случаев от болезней сердца растет в Великобритании, большинство из них происходят с женщинами, у которых ранее не было выявлено заболевания. Поэтому крайне важно распознавать новые симптомы и активно действовать при их обнаружении.

Видео: Заболевания системы кровообращения и беременность (Школа кардиолога 2014)

Лечение беременных пациенток с сердечными заболеваниями требует, как правило, внимания специалиста!

Нормальные физиологические изменения при беременности

Одна из основных трудностей в диагностике заболеваний сердца, связанных с беременностью, - распознать патологические изменения сердечно-сосудистой системы и адаптивные. Объем циркулирующей крови, частота сердечных сокращений, ударный объем и, как следствие, сердечный выброс значительно меняются в течение первых 16 недель, далее выходят на плато и затем увеличиваются вплоть до родов. Периферическое сосудистое сопротивление при беременности снижается.

Симптомы, наблюдающиеся при нормальной беременности

• Быстрая утомляемость.
• Одышка.
• Учащенное сердцебиение, суправентрикулярная реципрокная тахикардия.
• Отек ног.
• Синусовая тахикардия (около 100 уд./мин).
• Перебои в сердце при хорошем наполнении.
• Выслушивается третий тон.
• Систолический шум в сердце и над сосудами.

Видео: Брестский областной кардиологический диспансер. Производство рекламы, видеосъемка Брест

Клинические признаки патологии

• Боль в груди.
• Сильная одышка.
• Ортопноэ.
• Синусовая тахикардия >100 уд./мин в покое.
• Фибрилляция/трепетание предсердий.
• ЖГ.
• Гипотония.
• Отек легких.
• Плевральный выпот.

Основные принципы лечения патологии сердца во время беременности

Избегать назначения лекарственных препаратов или снизить их количество и дозы.

НО:

• Нельзя по причине беременности отказываться от адекватного лечения.
• В частности, не откладывайте визуализирующие методы исследования, включающие рентгеновское облучение, если у женщины может быть состояние, несущее угрозу жизни, например ТЭЛА, расслоение аорты.
• Помните: если у матери недостаточность кровообращения, то и у плода тоже.
• Консультация на РАННИХ стадиях у:
• акушера-гинеколога, занимающегося беременностью высокого риска;
• специалиста-кардиолога с опытом лечения беременных пациенток.

Особо опасные состояния при беременности

• Значительная легочная гипертензия (смертность матери 40-50%).
• Врожденный порок сердца синего типа.
• Тяжелая сердечная недостаточность - NYHA функциональный класс 2.
• Тяжелая степень дисфункции миокарда - фракция выброса ЛЖ < 30%.
• Тяжелый аортальный стеноз или митральный стеноз.

Сердечная недостаточность при беременности

25% смертей по кардиологическим причинам у беременных обусловлено именно этим состоянием. Смертность достигает 10%, если фракция выброса левого желудочка составляет < 20%. Рассмотреть вопрос о прерывании беременности, если сердечная недостаточность выявляется на ранних ее стадиях.

Причины

• Дилатационная кардиомиопатия.
• Структурные нарушения, например патология клапанов.
• Родовая кардиомиопатия.

Неотложные мероприятия

• Как и при сердечной недостаточности в других случаях - постельный режим, кислород.
• Диуретики.
• Сосудорасширяющие средства: при беременности рекомендован гидралазин.
• Ингибиторы АПФ до родов противопоказаны (риск неправильного развития почек у плода). Но могут возникнуть обстоятельства, при которых преимущества от назначения ингибиторов АПФ будут выше, чем риск их применения, - следует принимать решение индивидуально в каждом случае.
• Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами.
• Инотропы и интрааортальная баллонная контрпульсация в тяжелых случаях.
• -блокаторы могут быть полезны при осторожном введении - обязателен мониторинг роста плода, сердечного ритма плода во время родов.

Аритмии при беременности

Изменения гормонального статуса и гемодинамических параметров при беременности могут создать благоприятные условия для возникновения аритмий. Также эти сдвиги способны вызвать ранее не проявлявшиеся симптомы пароксизмальной тахикардии. Следует отметить, что электрическая кардиоверсия при беременности безопасна.

Пероральная терапия (т. е. -блокаторы) может применяться во время беременности для профилактики рецидивов аритмии, если они приводят к значительным гемодинамическим нарушениям.

Реципрокные тахикардии (т. е. наджелудочковые тахикардии)

Методы лечения используют те же, что и для других пациентов.

• Вагусные пробы.
• Хорошо себя зарекомендовали в таких случаях аденозин, верапамил, флекаинид.
• Кардиоверсия постоянным током при тяжелых нарушениях гемодинамики.

ФП и трепетание предсердий

• Консультация кардиолога.
• Неотложная кардиоверсия при признаках сердечной недостаточности и продолжительности пароксизма менее суток.
• Низкомолекулярный гепарин (антикоагулянт).
• -блокаторы для контроля ритма.
• У пациенток часто спонтанно восстанавливается синусный ритм за 48 ч, поэтому обычно подходит консервативная терапия, т. е. назначение гепарина и контроль ритма.
• С осторожностью для медикаментозной кардиоверсии можно применить флекаинид- есть потенциальный риск токсичности для плода (еще не установлено для человека), несколько раз были замечания относительно его безопасности (перорально 50-150 мг 2 раза/сут.- внутривенно 2 мг/кг суммарно до 150 мг за 15 мин).
• Вероятно, имеется скрытое заболевание сердца, и его надо исследовать.

Желудочковая тахикардия

• Электрокардиоверсия.
• Необходимо дальнейшее обследование для оценки причины патологии.
• Лечение зависит от основного заболевания.
• Консультация кардиолога и акушера-гинеколога, занимающихся беременностью высокого риска.

Электрокардиоверсия при беременности

• Поместить валик под правое бедро, чтобы избежать компрессии нижней полой вены.
• Использовать минимальный электрический разряд.
• Направить электроды в сторону от плода.
• Случаи ятрогенной фибрилляции желудочков у плода неизвестны, тем не менее следует проверить ЧСС плода после кардиоверсии.

Легочная эмболия при беременности

Венозная тромбоэмболия - вторая по распространенности причина смерти матери, и во многих случаях это осложнение неадекватного лечения. Еще до подтверждения диагноза пациенткам следует назначить антикоагулянтную терапию (гепарин).

Методы исследования

• Не следует отказываться от лучевых методов исследований из-за беременности. КГ-легочная ангиография и перфузионная сцинтиграфия не представляют большой опасности для плода, поэтому могут использоваться в диагностике.
• D-димеры могут быть повышены при нормальном течении беременности, но если D-димеры нормальны, то диагноз ТЭЛА маловероятен.

Неотложные мероприятия

• Можно использовать низкомолекулярные гепарины, но с учетом измененной фармакокинетики при беременности, т. е. дозы должны быть выше. Давать эноксапарин 1 мг/кг 2 раза/сут.
• При массивной ТЭЛА с возможным летальным исходом после консультации специалиста допустимы внутрилегочный тромболизис, разрушение эмбола при помощи катетера (чрескожно) или хирургическая тромбэктомия.

Длительное лечение

• Важна антикоагулянтная терапия (ее особенности при беременности).
• Если рецидивы эмболии продолжаются, несмотря на терапевтические методы антикоагуляции, рассмотреть вариант установки временного кава-фильтра.

Антикоагулянтная терапия при беременности

Антикоагулянтная терапия во время беременности - сложная проблема, особенно при наличии искусственных клапанов, и данных по ее решению пока недостаточно. Варфарин оказывает тератогенный эффект (в первом триместре беременности), может вызывать кровотечения у плода (преимущественно в третьем триместре) и выкидыш. При тромбозе искусственных клапанов назначается гепарин. Низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного, поскольку дают возможность контролировать уровень свертываемости, к тому же отличаются более длинным периодом полувыведения, т. е. их уровень в крови стабильнее. Применять низкомолекулярный гепарин следует 2 раза/сут.

• Для подавляющего числа пациенток при установлении факта беременности следует отменить варфарин и назначить прием низкомолекулярного гепарина.
• Для пациенток с высоким риском тромбоза, т. е. имеющих механические клапаны, не существует совершенного режима лечения, т. к. интересы матери и плода противоречат друг другу. В случае применения низкомолекулярных гепаринов обязателен мониторинг уровня анти-Ха, целевое значение >1,0 МЕ/мл.
• Три основных варианта применения антикоагулянтов при беременности:
• гепарин/низкомолекулярные гепарины плюс аспирин на протяжении всей беременности;
• варфарин на протяжении почти всей беременности, к 38-й неделе его заменяют гепарином;
• гепарин/низкомолекулярные гепарины с аспирином на протяжении 1-го триместра, затем производится замена на варфарин до 38-й недели, после чего возобновляют прием гепарина.
• Необходима консультация специалиста с учетом индивидуальных особенностей пациентки.
• Роды необходимо тщательно планировать для снижения риска родового и послеродового кровотечения и тромбоза клапанов.