Клиническое значение легочной артериальной гипертензии при беременности

До введения в клиническую практику современных фармакологических средств лечения этого состояния смертность среди пациенток, страдающих легочной гипертензией составляла, 36 % при синдроме Эйзенменгера, 30 % — при идиопатической легочной артериальной гипертензии и 56 % — при вторичной легочной гипертензии различной этиологии. У пациенток, включенных в этот ретроспективный литературный обзор, отмечались выраженные нарушения гемодинамики. Сообщалось, что систолическое артериальное давление равнялось 108 ± 26 мм рт. ст. у 73 больных синдромом Эйзенменгера, 85 ± 20 мм рт. ст. — у 27 больных с идиопатической легочной артериальной гипертензией и 83 ± 18 мм рт. ст. — у 25 больных с вторичной легочной артериальной гипертензией. Эти данные, опубликованные в 1998 году, не отражают какого-либо снижения риска по сравнению сданными о смертности, равной 52 % из 70 больных, опубликованными в 1979 году. Благоприятное течение первой беременности в молодом возрасте не является гарантией успешного вынашивания последующих беременностей.
Согласно опубликованным данным, большая часть материнских смертей происходит в течение 30 дней после родов, а не в течение беременности, схваток или родов. Высокий уровень материнской смертности зачастую обусловлен упорной правожелудочковой недостаточностью и кардиогенным шоком, усугубленным легочной гипертензией. Другой бедой является внезапная сердечная смерть, вызванная тяжелыми аритмиями, тромбоэмболией легочной артерии, тромбоэмболией сосудов головного мозга, а также расслоением- или разрывом легочной артерии. В ранних наблюдениях причиной смерти»больных с синдромом Эйзенменгера чаше всего служили тромбоэмболия легочной артерии или гиповолемия. У больных с синдромом Эйзенменгера и с идиопатической легочной артериальной гипертензией высокая смертность отмечается как при вагинальных родах (29% и 20%, соответственно), так и при хирургическом родоразрешении (38% и 42%, соответственно). В результате недавно проведенных исследований было выяснено, что на фоне более совершенного контроля гемодинамики исходы родов лучше при плановом кесаревом сечении под обшей анестезией, чем вагинальным путем. Несмотря на оптимистический тон этих публикаций, большинство специалистов считает, что наиболее безопасным является прерывание беременности, хотя и оно у больных с легочной артериальной гипертензией сопряжено с риском высокой летальности. Если показано прерывание беременности, то его следует выполнять в первом триместре путем выскабливания и предпочтительно под общей анестезией.
Ограниченные данные по исходам беременности для плода среди больных с синдромом Эйзенменгера, полученные в небольших по масштабу исследованиях, показывают, что более половины родов происходят преждевременно, при этом у трети младенцев отмечается задержка внутриутробного роста и развития. Однако выживаемость новорожденных превышает выживаемость матерей (около 90% против 50-70%).
Систематические исследования исходов беременности у пациенток с легочной артериальной гипертензией, получавших вазодилататоры, не проводились. Судя по данным отдельных историй болезни, можно говорить о большой вариабельности исходов на фоне применения легочных вазодилататоров, включая их успешное использование во время схваток и родов. Но родильницы часто умирают в течение первых дней или недель послеродового периода. Нет никаких сведений о влиянии лекарств на частоту осложнений у плодов и новорожденных.