Ведение беременности на фоне легочной артериальной гипертензии

Ввиду высокого риска материнской смерти и смерти плода на фоне легочной артериальной гипертензии, основным способом избежать высокого риска является предупреждение беременности. Степень легочной артериальной гипертензии, при которой риск беременности становится значимым, неизвестна. Скорее всего риск возрастает пропорционально выраженности легочной гипертензии и в присутствии дисфункции правого желудочка и на фоне явной клинической симптоматики. Таким больным необходима надежная контрацепция. Поскольку легочную артериальную гипертензию невозможно излечить или довести до степени, когда риск беременности и родов становится приемлемым, то необходимо подумать остерилизации женщины или ее постоянного партнера. В противном случае необходима двойная контрацепции для сведения вероятности наступления беременности к минимуму. Пероральную контрацепцию нельзя считать противопоказанной, если сравнить ее отрицательные стороны с риском беременности, но следует учесть, что противозачаточные средства для приема внутрь несут потенциальный риск тромбоэмболии. Бозентан взаимодействует с контрацептивами, снижая их эффективность. Риск беременности при легочной артериальной гипертензии настолько высок, что после наступления незапланированной беременности необходимо решить вопрос о плановом ее прерывании. Прерывание беременности показано также и в тех случаях, когда легочную артериальную гипертензию выявляют после наступления беременности. Однако риск осложнений прерывания беременности на фоне легочной гипертензии может достигать 4—6%.

Видео: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Ведение больной в пренатальном периоде
Учитывая высокую смертность от легочной артериальной гипертензии во время беременности и прогрессирование исходной легочной гипертензии на фоне беременности, больным с клиническими проявлениями этой патологии необходимо назначать легочные вазодилататоры, несмотря на отсутствие данных относительно безопасности применения этих лекарств при беременности (клинические испытания их во время беременности до сих пор не проводились). Лекарственное лечение надо начинать в специализированных центрах лечения легочной артериальной гипертензии, где имеются условия для тщательного мониторинга состояния беременной, опытный персонал, знакомый с правилами ведения больных с ЛАГ, и условия для оказания экстренного акушерского пособия беременным из группы высокого риска. При ведении беременных женщин, страдающих легочной артериальной гипертензией, рекомендуется назначение небольших доз антикоагулянтов в связи с потенциальным риском легочного тромбоза in situ, так как при беременности в норме появляется склонность к гиперкоагуляции. Невзирая на небольшой риск для плода, женщинам назначают варфарин для достижения значения М НО не выше 2,0. Для выявления возможного снижения насыщения гемоглобина кислородом используют непрерывную пульсоксиметрию, а для улучшения транспорта кислорода и расширения легочных сосудов осуществляют постоянную кислородотерапию через носовые канюли.
Выделяют следующие основные моменты ведения беременных с ЛАГ:

• Раннее распознавание ЛАГ и ранняя госпитализация (во втором триместре) в специализированный центр.
• Комплексный подход: в состав бригады наблюдающих специалистов должны входить акушер-гинеколог, кардиолог, педиатр и анестезиолог.
• Постоянная кислородотерапия на фоне тщательного пульсоксиметрического мониторинга насыщения кислородом гемоглобина в системном кровообращении.
• Показано проведение антитромботической терапии, включая ношение эластических чулок или пневматических устройств, а также регулярное введение низкомолекулярного гепарина для устранения эффектов гиперкоагуляции и постельный режим.

Видео: 30-31 марта 2015

Ведение родов

Замедление внутриутробного роста плода и необходимость профилактики осложнений у матери могут потребовать проведения раннего родоразрешения. Плановое кесарево сечение предпочтительнее вагинальных родов, так как в первом случае родоразрешение происходит быстрее, безболезненно и не требует физических усилий со стороны матери, то есть защищает плод от гипоксемии, и предохраняет легочные сосуды матери от неблагоприятного влияния ацидоза, который неизбежно развивается во втором периоде родов. Несмотря на то, что эпидуральную анестезию применяют для обезболивания операций у больных с поражениями сердца, общая анестезия в данном случае представляется-предпочтительнее у больных с фиксировано низким сердечным выбросом, на фоне которого применение легочных вазодилататоров может спровоцировать падение артериального давления или усилить шунтирование справа налево и гипоксемию. Более того, так как больные с ЛАГ часто получают антикоагулянты, то эпидуральная анестезия может сопровождаться образованием гематомы. При проведении эпидуральной анестезии больная находится в сознании и испытывает тревогу, а внутривенное введение опиатов, к которому обычно прибегают, вызывает расширение вен и в еще большей степени уменьшает венозный возврат. Большинство анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии, также является системными вазодилататорами. Такое неблагоприятное сочетание приводит к перераспределению крови, оттоку ее от грудной клетки на периферию, что при некорригированной кровопотере может вызвать катастрофическое падение артериального давления и остановку сердца.
Напротив, общая анестезия обеспечивает покой и снижение метаболических потребностей, максимальную оксигенацию и в минимальной степени действует на силы, позволяющие сохранить исходно редуцированный резерв кровообращения. В литературе имеются рекомендации по проведению анестезии у таких больных. При проведении общей анестезии можно свести к минимуму вазодилатацию и перераспределение крови. Во время вводной анестезии следует избегать введения средств с отрицательным инотропным действием и осуществлять массивную инфузионную терапию. Кровопотерю следует восполнять немедленно, так как сердечный выброс в большой степени зависит от высокого давления наполнения правого желудочка.
После родов больную переводят обратно в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга венозного и артериального давления и насыщения гемоглобина кислородом. В дальнейшем больную медленно активизируют и возобновляют прием антикоагулянтов. Введение катетера Свона—Ганца и внутриартериальное измерение давления на этой стадии не являются обязательными, так как необходимую информацию о состоянии больной можно получить на основании показателей артериального и центрального венозного давления. После родов правожелудочковая недостаточность может быстро разрешиться спонтанно.