Ведение родов у беременных с заболеваниями сердца

Кардиологические проблемы имеются примерно у 0,2-3% беременных женщин, а в 25% случаев причиной смерти беременных является заболевание сердца. Во время беременности возникают существенные изменения гемодинамики: увеличиваются объем крови на 40%, маточный кровоток до 500 мл/мин к моменту родов (шунт с низким сопротивлением) и заметно падает сопротивление сосудов в большом и малом кругах кровообращения. К этому добавляются маточные сократительные аутотрансфузии по 300-500 мл на сокращение и еще 500-1000 мл в раннем послеродовом периоде. Сердечный выброс во второй половине беременности и раннем послеродовом периоде увеличивается до 3-3,5 л/мин. Средняя кровопотеря при вагинальном родоразрешении составляет 500 мл, а при кесаревом сечении и рождении близнецов — более 1000 мл. Роды могут осложняться анемией, преэклампсией, хориоамнионитом, кровоизлияниями, что вкупе с токолитической терапией заметно повышает нагрузку на сердце.
С учетом всех этих факторов, а также для обеспечения наиболее благоприятного исхода родов при заболевании сердца их ведение должно осуществляться группой специалистов, состоящей из акушера-гинеколога, кардиолога, анестезиолога и педиатра. Такое сотрудничество необходимо, так как, по имеющимся оценкам, более половины летальных исходов можно было бы предотвратить, заранее учтя факторы риска для пациентки, квалификацию врачей и достоинства и недостатки метода ведения родов. Нужно помнить, что большинство гемодинамических изменений возникает в конце первого триместра беременности, и недостаточный сердечно-сосудистый резерв может проявиться даже на этой стадии.

Основные принципы ведения родов у пациенток с заболеваниями сердца

Группа специалистов

• Кардиолог
• Акушер-гинеколог
• Педиатр
• Анестезиолог

Мероприятия

• Строгий режим
• Постоянный мониторинг ЭКГ
• Контроль кровотечения
• Дача кислорода
• Мониторинг плода
• Артериальный катетер
• Положение полулежа
• Положение на левом боку
• Адекватное обезболивание
• Фильтры внутривенного катетера
• Профилактика тромбоза
• Профилактика инфекционного эндокардита
• Родоразрешение к концу 39-й недели, если возможно
• Более раннее родоразрешение показано при преэклампсии или остановке роста плода
• Послеродовое наблюдение

В дополнение к созданию группы специалистов для ведения родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией необходимо принять некоторые общие меры, включая обезболивание, строгий режим, постоянный мониторинг ЭКГ, дачу кислорода, внутривенные фильтры, если имеется шунтирование крови. Кроме того, рекомендуются положение роженицы полулежа или на левом боку, мониторинг плода, профилактика тромбоза и инфекционного эндокардита. Путаница часто возникает по поводу использования антибиотиков с профилактической целью, что приводит к их избыточному и неоправданному применению. Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация четко установили, что профилактика рекомендуется женщинам с патологией, сопровождающейся промежуточной и высокой степенью риска, при условии возможной бактериемии. Проблемой для акушеров и кардиологов является то, что каждые роды будут сопровождаться «осложнениями».
К сожалению, у многих пациенток имеются комбинированные пороки, например, пролапс митрального клапана с регургитацией через трехстворчатый клапан или стеноз митрального клапана (обычно ревматический) с правожелудочковой недостаточностью. В последнем случае проблемой является поддержание сердечного выброса, сниженного из-за ограниченного заполнения левого желудочка, и в то же время нельзя допустить переполнения перегруженного левого предсердия. Такие ситуации требуют опытной команды, глубокой оценки эхокардиограммы и иногда применения инотропных сердечных средств. Хотя тахиаритмия может сопровождать любой порок, она обычно особенно выражена при увеличении предсердий. Эти состояния обычно возникают при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), митральной недостаточности и инфаркте миокарда. Предсердные аритмии нужно лечить дигоксином, который оказывает и инотропное действие. Однако амиодарона следует, по возможности, избегать из-за риска гипотиреоза плода. При желудочковых тахиаритмиях основным средством лечения остаются -блокаторы. Если во время беременности пациентка принимала эти препараты, их можно и нужно назначить во время родов и в послеродовом периоде.
Повышенная свертываемость крови, венозный стаз в нижних конечностях и постельный режим во время второго и третьего триместров беременности усиливают риск тромбоза, который нужно снизить, используя компрессионные пневматические чулки или низкомолекулярный гепарин. Цианотические пороки сердца являются наиболее опасными в отношении развития тромбоза. Ведение пациенток с искусственными клапанами является дискуссионным вопросом. Необходимо взвесить преимущество варфарина, превышающего по активности гепарин, и возможный риск развития варфариновой эмбриопатии. Наконец, пациентки с синдромом Марфана, Элерса-Данлоса, коарктацией аорты (даже после операции) или аортитом Такаясу подвержены риску расслоения и разрыва аорты.
Применение симпатической блокады с эпидуральной аналгезией может уменьшить системное сопротивление сосудов и повысить венозный кровоток, а -блокаторы снизят кровяное давление и частоту сердечных сокращений. Комбинация этих средств уменьшает нагрузку на стенку аорты во время родов. Пропранолол широко применяется и не влияет на родовую деятельность. Кесарево сечение предпочтительно, но если выбрано вагинальное родоразрешение, рекомендуется применение вакуума или щипцов.
Что касается пороков с фиксированным сердечным выбросом, существуют две основные категории, которые могут привести к неблагоприятному исходу: такие, при которых следует избегать гиповолемии (легочная гипертензия, стеноз аорты и гипертрофическая кардиомиопатия), и такие, при которых главной угрозой является отек легких (митральный стеноз, стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия).
Когда наибольший риск представляет гиповолемия, может понадобиться центральный мониторинг гемодинамики с тем, чтобы поддерживать давление наполнения. Кесарево сечение нужно осуществлять только по акушерским показаниям под эпидуральной или общей анестезией, избегая спинальной аналгезии. Наконец, нужно позаботиться о сведении к минимуму вазовагальных реакций и кровопотери при вагинальном родоразрешении (например, с помощью вакуума).
Вторая категория пороков с фиксированным сердечным выбросом требует сфокусировать внимание на снижении риска отека легких при адекватном сердечном выбросе. Таким пациенткам необходимы (3-блокаторы и центральный мониторинг гемодинамики для поддержания давления заклинивания в легочных сосудах на уровне 14-20 мм рт. ст. Опытные врачи обычно применяют эпидуральную анестезию, оперативно-вагинальное родоразрешение и приподнятое положение головной части кровати сразу после окончания родов.
Теперь нужно остановиться на синдроме Эйзенменгера. В предродовом периоде сниженное сопротивление сосудов большого круга увеличивает вероятность и степень сброса крови справа налево. Легочная перфузия снижается, в результате чего возникает гипоксемия с ухудшением состояния матери, а потом и плода. Усилия должны быть направлены на поддержание стабильного состояния сердечнососудистой системы матери- при этом необходима максимальная оксигенация с тем, чтобы избежать гипотензии. Центральный мониторинг увеличивает риск, но не добавляет информации у тех пациенток, легочное и системное давление которых взаимосвязано через дефект межжелудочковой перегородки (комплекс Эй-зенменгера). Полную информацию получают при мониторинге системного АД и насыщения крови кислородом. Центральный венозный катетер позволяет приблизительно оценить сердечный выброс. По имеющимся данным, абдоминальное родоразрешение под общей анестезией может снизить степень сердечно-сосудистого стресса и метаболические потребности, свести к минимуму сброс крови справа налево, так как избавляет женщину от физических усилий, и обеспечить лучшее состояние плода. Однако из-за того, что патофизиология острой декомпенсации у пациенток с синдромом Эйзенменгера в ряде случаев не совсем понятна, предпочтение не отдано ни кесареву сечению, ни вагинальному родоразрешению.
В недавно опубликованном отчете о 13 беременностях у 12 женщин с синдромом Эйзенменгера, сообщается о трех случаях смерти женщин (23%): двух во время беременности и одной после родов. В этой группе относительно благоприятный исход приписывают постельному режиму во время второго триместра, кислородной терапии, профилактике гепарином и запланированному кесареву сечению под общей анестезией. Семь беременностей завершились благополучно. У одного из новорожденных был дефект межжелудочковой перегородки.
В целом материнская смертность при синдроме Эйзенменгера колеблется от 30 до 60 %. В классическом обзоре Gleicheret al. отмечено, что при вагинальном родоразрешении материнская смертность составляет 39 %, а при кесаревом сечении — 75 %. Синдром Эйзенменгера с дефектом межжелудочковой перегородки, по-видимому, несет больший риск летального исхода, чем этот синдром с открытым артериальным протоком или дефектом межпредсердной перегородки. Помимо гиповолемии и кровотечения, до 43 % случаев смерти рожениц связаны с тромбоэмболической болезнью. Польза профилактической терапии гепарином в период родов поставлена под сомнение в одной ранней публикации, но полагают, что терапия гепарином, кислородная терапия и постельный режим улучшают исходы для матери и плода. Никаких больших и организованных клинических испытаний для подтверждения или опровержения этих положений не проводилось, так как, к счастью, число таких пациенток слишком мало. Из имеющихся публикаций известно, что внезапная смерть может наступить в течение 6 недель после родов. Анализ этих случаев позволяет предположить возникновение «вазовагального» приступа, сопровождающегося системной вазодепрессией и сохранением или повышением сопротивления сосудов легких до уровня, имевшегося до беременности. Роды у таких женщин способствуют преимущественному изгнанию крови из правого желудочка прямо в аорту, минуя легкие. Лечение начинается с момента завершения беременности.