Гипертрофическая кардиомиопатия и беременность

Данное заболевание занимает умы кардиологов с тех пор, как Donald Tear описал результаты аутопсий восьми внезапно умерших пациентов, а сэр Russell Brock неожиданно обнаружил «субаортальный стеноз» при операции по поводу предполагаемого стеноза клапанов аорты. В дальнейшем выяснили, что гипертрофическая кардиомиопатия является относительно частым генетическим нарушением, которое наблюдается у 1 из 500 взрослых людей. Обычно оно возникает вследствие мутации в 1 из 10 генов, кодирующих белки саркомеров сердечной мышцы.

Клинический диагноз гипертрофической кардиомиопатии устанавливают с помощью двухмерной эхокардиографии, выявляющей заметную гипертрофию левого желудочка, обычно асимметричную, в отсутствие других заболеваний, которые могут быть причиной вторичной гипертрофии. ВОЗ поддерживает употребление термина «гипертрофическая кардиомиопатия» для описания спектра проявлений этого заболевания. У большинства пациентов гипертрофическая кардиомиопатия протекает бессимптомно, но у некоторых возникают боль в груди при физической нагрузке, одышка, слабость, сердцебиение и обмороки. Единственным проявлением заболевания может быть внезапная смерть. Патогенез сложен и включает в себя сочетание динамической обструкции выходного тракта желудочка, диастолическую дисфункцию, ишемию миокарда, митральную регургитацию и нарушения ритма. Теперь известно, что у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией существуют многочисленные морфологические и фенотипиче-ские аномалии, которые различаются не только у больных разного возраста, но и внутри одной семьи. Раньше предполагали, что гипертрофическая кардиомиопатия является редким заболеванием с плохим прогнозом. Последующие исследования в неспециализированных центрах показали, что эта патология встречается нередко, а прогноз для большинства пациентов в целом относительно благоприятный. Однако имеется некоторое количество пациентов с высокой вероятностью внезапной смерти или сердечной недостаточности, которых необходимо выделить в труппу риска. Следовательно, хотя для большинства пациенток с гипертрофической кардиомиопатией беременность безопасна, важно знать об имеющемся заболевании и выявлять женщин с высоким риском осложнений.

У некоторых женщин возможно ухудшение симптоматики.

Важны пренатальная консультация ± скрининг членов семьи.

Анатомия и патофизиология

При гипертрофической кардиомиопатии всегда имеет место гипертрофия миокарда, которая не является следствием других нарушений, например, гипертензии, инфильтрации или нарушений накопления гликогена. Первоначатьно эта гипертрофия была описана как затрагивающая в первую очередь межжелудочковую перегородку, но она может локализоваться в базальной перегородке, стенке желудочка или его верхушке. У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией можно обнаружить и концентрическую гипертрофию всех стенок желудочка. Теперь доказано, что у некоторых больных есть характерная генная мутация, но вследствие неполной пенетрации гена гипертрофия не обязательно выявляется при начальном скрининге. Гипертрофия может быть поздним проявлением заболевания и не обнаруживаться до последи их десятилетий жизни. Специальные исследования функции миокарда с применением допплерографии помогают выявить заболевание на доклинической стадии.

Хотя у большинства пациентов при гипертрофической кардиомиопатии клинические проявления отсутствуют, имеется подгруппа больных с выраженными симптомами. Это может быть обусловлено одним или несколькими патофизиологическими процессами. Главную роль здесь играет диастолическая дисфункция, возникающая из-за аномального расслабления и плохой растяжимости желудочка. Дополнительную роль играют ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью и снабжением кислородом, уплотнение стенки артерий и снижение резерва коронарного кровотока. Может возникать и вегетативная дисфункция, проявляющаяся недостаточной вазодилатацией.
Существует подгруппа пациентов, у которых возникает динамическая обструкция выходного тракта левого желудочка, которая и обусловливает имеющуюся симптоматику. Причиной является выраженная гипертрофия базальной перегородки, выступающей в просвет выводного тракта левого желудочка и движение митрального клапана в переднем направлении во время систолы. Аномальное движение митрального клапана вызвано либо «эффектом Вентури» из-за повышения скорости засасывания митрального клапана в выводной тракт либо «тянущими силами», толкающими растянутые створки митрального клапана в выводной тракт. Симптоматику может усугублять вторичная митральная регургитация вследствие деформации аппарата митрального клапана. Клапанный аппарат у этих пациентов почти всегда имеет аномалии: папиллярные мышцы смещены в переднем направлении, а створки клапана расположены таким образом, что способствуют обструкции выводного тракта. Наиболее высокий риск гемодинамических нарушений во время беременности существует у молодых пациенток с выраженной обструкцией выводного тракта желудочка.

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии у пациенток детородного возраста

Так как у молодых пациенток с гипертрофической кардиомиопатией симптоматика отсутствует, диагноз устанавливают на основании семейного скрининга или обычного осмотра, когда обнаруживают шумы при аускультации либо отклонения на ЭКГ. Гипертрофическая кардиомиопатия иногда впервые распознается во время беременности, когда пациентку направляют к кардиологу по поводу систолического шума. Поскольку шум при обструкции выводного тракта левого желудочка является динамическим, необходимо попросить пациентку присесть на корточки, а затем встать. При гипертрофической кардиомиопатии продолжительность и интенсивность шума изгнания в конце систолы значительно возрастает при возвращении в положение стоя.

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией старше 10 лет на ЭКГ почти всегда имеются отклонения. Часто видны признаки гипертрофии предсердий и желудочков, которые сопровождаются заметными аномалиями волн ST и Т. Пациенткам с отклонениями на ЭКГ необходимо провести эхокардиографию, для того чтобы выявить утолщение стенки желудочка. Эхокардиография является «золотым стандартом» диагностики этого состояния. Однако у некоторых пациентов с аномальной ЭКГ гипертрофия не выявляется, особенно если она локализована в необычном месте, например, на верхушке. В ситуации, когда имеются необъяснимые изменения на ЭКГ, необходимо провести повторную эхокардиографию с контрастным усилением или магнитно-резонансное исследование.

Наличие или отсутствие обструкции выводного тракта левого желудочка должно быть документировано как при осмотре, так и при эхокардиографии. Движение митрального клапана в переднем направлении во время систолы с поздним подъемом, высокоскоростной допплеровский сигнал в выводном тракте левого желудочка являются диагностическими признаками динамической обструкции выводного тракта левого желудочка. Магнитуда обструкции определяется пиком допплеровской скорости и должна измеряться в покое и при провокации (после преждевременного сокращения желудочка, во время фазы напряжения пробы Вальсальвы или во время вдыхания амилнитрита). Необходимо установить и полуколичественно оценить вторичную митральную регургитацию, заброс крови в обратном направлении.

Генетика и семейный скрининг

Гипертрофическая кардиомиопатия является результатом мутации в гене протеина саркомеров- передается потомству по аутосомно-доминантному механизму. В 10 генах саркомеров идентифицировано более 200 мутаций. Таким образом, как только установлен диагноз гипертрофической кардиомиопатии, все пациенты подлежат генетическому консультированию и семейному скринингу. Эти обследования нужно провести даже в случае отсутствия у пациентки симптомов. Все родственники первой степени подлежат физикальному обследованию, ЭКГ и эхо кардиографии. У молодых пациенток скрининг нужно проводить каждые 5 лет, так как гипертрофия при некоторых мутациях может возникнуть позднее. В будущем генетический анализ поможет обнаружить наличие или отсутствие гипертрофической болезни у родственников первой степени пациента с документально подтвержденной гипертрофической кардиомиопатией. Хотя на основании первоначальных данных предполагали, что определенные мутации могут быть причиной предрасположенности к внезапной смерти или доброкачественному течению, точность этого предсказания была скомпрометирована исследованиями пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, не являющихся родственниками. Было показано- что специфически злокачественные или доброкачественные мутации редки, и клинический исход предсказать нельзя.
Для женщин, которые планируют беременность, необходимо генетическое консультирование. Имеется 50% вероятность того, что ребенок родится с гипертрофической кардиомиопатией. Если заболевание начинается в раннем детстве, оно будет тяжелым, а прогноз плохим. Польза пренатального ультразвукового скрининга сомнительна. В будущем может быть проведена пренатальная молекулярная диагностика.

Видео: Зуд у животных. Pruritus

Риск при беременности

При беременности имеется риск нарушений гемодинамики, аритмии или внезапной смерти. Большинство молодых женщин с гипертрофической кардиомиопатией переносят беременность без осложнений. Увеличение объема крови и ударного объема при беременности являются преимуществом при наличии динамической обструкции выходного тракта левого желудочка. У большинства женщин с отсутствием симптоматики или со слабыми клиническими проявлениями до беременности течение заболевания во.время беременности не ухудшается. У некоторых усиливается одышка *в результате увеличения объема крови, но в этом случае можно помочь, назначив низкие дозы диуретиков.
Состояние пациенток, у которых до беременности имелась умеренно и резко выраженная симптоматика, в 10-30% случаев может ухудшиться, особенно если имеется обструкция выходного тракта левого желудочка. Чем выше градиент выходного тракта левого желудочка, тем более вероятно прогрессирование симптоматики. Именно группа пациенток с выраженной обструкцией (градиент > 100 мм рт.ст.) подвержены наибольшему риску во время беременности и родов.

Внезапная смерть или фибрилляция желудочков, требующая реанимации, редки, но описаны у пациенток с гипертрофической кардиомиопатией во время беременности. В итальянском отчете о наблюдении 100 женщин с гипертрофической кардиомиопатией сообщается о двух случаях смерти беременных вследствие аритмии. Материнская смертность составила 10 на 1000 живых новорожденных и была выше, чем соответствующий показатель в общей популяции (относительный риск 17,1, 95% CI 2,0-61,8). Однако абсолютный риск смерти был низким, а у каждой второй умершей пациентки имелись значительные факторы риска внезапной смерти: у одной была тяжелая гипертрофия и выраженная обструкция выходного тракта (> 115 мм рт. ст.), а у другой — отягощенный семейный анамнез (пять молодых родственников умерли внезапно).

Ведение беременности

Даже при благополучном исходе у некоторых пациенток во время беременности может впервые проявиться симптоматика или ухудшиться имеющиеся симптомы. При наличии симптомов следует назначить (3-блокаторы. Дозу (3-блокаторов нужно подобрать так, чтобы частота пульса в покое не превышала 70 ударов в 1 мин. 3-блокаторы могут вызвать задержку роста плода, низкий индекс по шкале Апгар или гипогликемию новорожденных, но это наблюдается редко. Грудное вскармливание не противопоказано, но нужно помнить, что атенолол, ацебутолол, надолол и соталол выделяются с молоком в больших количествах, чем другие 3-блокаторы. Верапамил тоже безопасен при беременности, если 3-блокаторы плохо переносятся, но может вызвать нарушения гемодинамики и внезапную смерть, если его применение начато у пациентки с тяжелой обструкцией выходного тракта левого желудочка. Если верапамил все же назначен такой пациентке, она должна находиться в госпитале и подвергаться мониторингу.

Пациенткам, у которых во время беременности в результате увеличения объема крови развиваются застойные явления в легких, могут помочь низкие дозы диуретиков. При этом нужно иметь в виду, что они могут вызвать снижение преднагрузки, а это может привести к усилению обструкции выходного тракта левого желудочка. Всем пациенткам с гипертрофической кардиомиопатией даже при наличии минимальной симптоматики рекомендуется периодический отдых в положении лежа на левом боку.

Пациенткам с выраженными симптомами и значительной обструкцией выходного тракта левого желудочка рекомендуется до беременности провести лечение, направленное на уменьшение гипертрофии перегородки. «Золотым стандартом» для пациенток с выраженными симптомами, которые остаются, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, считается миоэктомия перегородки. У молодых здоровых женщин риск при операции в специализированных центрах составляет менее 1%. Миоэктомия перегородки облегчает градиент и обеспечивает уменьшение имеющейся симптоматики. Хирургическая миоэктомия проводится во время беременности у небольшого числа пациенток с большим выходным градиентом, при выраженных некупирующихся симптомах.

Как альтернатива миоэктомии перегородки у пациенток с гипертрофической кардиомиопатией и обструкцией выходного тракта левого желудочка рассматривается септальная абляция. Однако отдаленные результаты этой процедуры неизвестны. Неясно, может или нет создание обширного инфаркта у пациенток с уже имеющимся риском желудочковой аритмии усилить предрасположенность к возникновению аритмии или со временем вызвать нежелательную перестройку стенки желудочка. В нашей клинике (Мэйо) миоэктомия перегородки считается методом выбора для лечения женщин детородного возраста с гипертрофической кардиомиопатией.

Общие рекомендации для ведения беременных с гипертрофической кардиомиопатией

Документально подтвердить степень обструкции выходного тракта левого желудочка и определить группу риска
Установить степень риска внезапной смерти
При соответствующей симптоматике назначить 3-блокаторы
Избегать снижения преднагрузки (дегидратации, избыточного диуреза)
Избегать инотропных средств (допамин ил и добутамин) и вазодилататоров (нифедипин)
При гипотензии — жидкости и вазоконстрикторы

У пациенток с гипертрофической кардиомиопатией во время беременности нередки аритмии. Если развивается фибрилляция или мерцание предсердий и возникают нарушения гемодинамики из-за отсутствия сокращения предсердий и быстрого ответа желудочков, нужно предусмотреть электроимпульсную терапию. Для предупреждения повторных эпизодов аритмии обычно применяют -блокаторы, но, если они все же возникают, можно назначать низкие дозы амиодарона. Амиодарон безопасен при беременности. У плода может развиться гипотиреоз, поэтому необходима оценка новорожденного с этой точки зрения- врожденные же аномалии не обнаруживаются.
Всех пациенток с гипертрофической кардиомиопатией необходимо обследовать для установления риска внезапной смерти. Главными факторами риска являются предшествующие остановка сердца или документально зафиксированная желудочковая тахикардия и случаи внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии в семье. Другие «малые» факторы риска — это выраженная гипертрофия (толщина стенки желудочка >3см), нестабильная желудочковая тахикардия при холтеровском мониторинге, падение кровяного давления при физической нагрузке и перфузионные дефекты при МРТ. Если имеется несколько факторов риска, рекомендуется имплантация автоматического дефибриллятора. Имеются данные об успешном применении автоматических дефибрилляторов у беременных пациенток с гипертрофической кардиомиопатией. В тех редких случаях, когда имеется некупирующаяся* повторная желудочковая тахикардия, противоаритмическим средством может служить амиодарон.

Родовая кардиомиопатия

Факторы риска для ее развития: возраст очень юный/пожилой, беременность двойней, артериальная гипертензия, многократные роды, принадлежность к негроидной расе.

Практически невозможно отличить по клиническим симптомам от других типов дилатационных кардиомиопатий. Единственный признак - это то, что она развивается в последний месяц беременности или в первые месяцы после родов (до 6 месяцев), так что при отсутствии другой сердечной патологии ставят этот диагноз. При этом в 50% случаев она проявляется дисфункцией левого желудочка, что является фактором риска при следующих беременностях - возможен рецидив, даже если в предыдущей беременности функция левого желудочка была нормализована. Если состояние левого желудочка не нормализовалось, риск летального исхода в последующих беременностях - около 20%.

Роды

Родоразрешение должно проводиться в специализированных центрах, персонал которых имеет опыт ведения пациенток с такими заболеваниями, так как необходим постоянный мониторинг ЭКГ и кровяного давления. При наличии динамической обструкции выводного тракта желудочка показано применение -блокаторов и восполнение жидкостей. Вагинальное родоразрешение безопасно, а кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям. Применение простагландинов для стимуляции родовой деятельности не рекомендуется из-за их сосудорасширяющего действия, но препараты окситоцина переносятся хорошо. Эпидуральной анестезии следует избегать, так как она может вызвать гипотен-зию, а кровопотери нужно восполнять незамедлительно. После завершения третьего периода родов женщина должна сидеть во избежание застойных явлений в легких- может потребоваться внутривенное введение фуросемида.

Если после родов есть признаки обструкции выводного тракта левого желудочка с нарушениями гемодинамики, рекомендуется назначить жидкости и вазоконстрикторы (фенилэпинефрин) для увеличения постнагрузки. Нужно избегать назначения -адренергических средств (дофамина или добутамина), так как увеличивается сократимость, градиент выводного тракта и гипотензия. В некоторых случаях для оценки гемодинамики может понадобиться постоянный мониторинг с помощью катетеризации правого сердца и трансэзофагеальная эхокардиография. При зубоврачебных процедурах, проводимых во время беременности, а также во время родов необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Ведение родов при гипертрофической кардиомиопатии

Родоразрешение в госпитале с постоянным мониторингом ЭКГ и кровяного давления
Вагинальное родоразрешение
Не применять простагландины
Срочное восполнение кровопотери
Усадить женщину после завершения третьего периода родов во избежание отека легких
Профилактическое применение антибиотиков

При правильной медицинской помощи у пациенток с гипертрофической кардиомиопатией высокого риска беременность обычно заканчивается благоприятно.

Лечебные мероприятия

Поддерживать адекватное потребление жидкости (ЛЖ ригидный, плохо реагирует на дегидратацию), по возможности избегать гипергидратации.

Опираясь на симптомы или при обструкции выносящего тракта использовать -блокаторы, но при этом тщательно отслеживать, чтобы не пропустить задержку роста плода.

Диуретики в случае застоя жидкости/сердечной недостаточности.