Первая медицинская помощь при застойной кардиомиопатии

Ради классификации патологию сердечной мышцы по-прежнему часто подразделяют на первичную, или идиопатическую (с неизвестной этиологией), и вторичную кардиомиопатии (с установленной причиной или связью с системным заболеванием, при котором поражение сердца является частью распознанного патологического процесса).

Таким образом, кардиомиопатии можно классифицировать в соответствии с их этиологией или патологией. Другой подход к классификации предполагает учет клинических проявлений: застойная или "дилатированная" кардиомиопатия- гипертрофическая кардиомиопатия- рестриктивная кардиомиопатия.

Предложена и третья, функциональная, классификация, которая базируется на гемодинамических нарушениях, определяющих клинические проявления: недостаточность систолической сократимости и недостаточность диастолической растяжимости. Очевидна необходимость в общепринятой классификации, причем не только в интересах понимания разными авторами друг друга, но и для нахождения общего знаменателя в клинических исследованиях. В дальнейшем для ясности будет использоваться описательная классификация кардиомиопатии (дилатированная, гипертрофическая и рестриктивная), а для понимания гемодинамической основы будут рассматриваться и соответствующие функциональные нарушения.

Эта подгруппа нарушений с гемодинамической точки зрения характеризуется снижением систолической функции миокарда, или недостаточностью нагнетательной функции во время систолы. Сила сокращений левого желудочка уменьшается, что приводит к снижению минутного объема и увеличению конечно-систолического и конечно-диастолического объемов желудочка и давления в его полости. Кардиомегалия определяется как дилатацией, так и гипертрофией. Продолжительность жизни больных со значительной гипертрофией, по-видимому, больше, чем у больных, имеющих преимущественно расширение желудочка.

Вследствие недостаточности нагнетательной функции во время систолы у больных появляются признаки и симптомы застойной сердечной недостаточности: одышка при физической нагрузке, ортопноэ и приступы сердечной астмы по ночам. Снижение сократительной функции желудочков и их дилатация способствуют также образованию пристеночных тромбов, и у больных нередко имеются проявления эмболизации периферических артерий, например острый неврологический дефицит, боли в боку и гематурия или потеря пульса и цианоз конечностей.

При аускультации сердца часто прослушиваются шумы, которые необязательно свидетельствуют о первичной клапанной патологии. Дилатация желудочков и возникающее вследствие этого смещение папиллярных мышц атриовентрикулярных клапанов препятствуют смыканию клапанных створок и полному закрытию клапанов. У больных с недостаточностью обоих желудочков у верхушки сердца или ниже левого края грудины часто слышны пансистолические шумы регургитации через отверстия митрального и трикуспидального клапанов. Дилатация желудочков не вызывает значительного расширения отверстия атриовентрикулярных клапанов.

Иногда прослушивается верхушечный "диастолический гул", обусловленный либо усилением тока крови из предсердия в желудочек в начале диастолы (результат митральной регургитации и перегрузки левого предсердия), либо громким ритмом галопа. При недостаточности трехстворчатого клапана может обнаруживаться увеличенная пульсирующая печень. Часто прослушиваются также двусторонние хрипы в нижних отделах легких.

На заднепередних и боковых рентгеновских снимках грудной клетки неизбежно определяются расширение контуров сердца и повышение сердечно-грудного соотношения- часто наблюдается увеличение обоих желудочков. Нередко отмечаются и признаки венозной гипертензии в легких ("цефализация" кровотока, расширение корней), которые позволяют дифференцировать увеличение сердца вследствие недостаточности миокарда и его расширение в результате массивного перикардиального выпота.

На электрокардиограмме почти всегда имеются изменения. Наиболее часто определяются гипертрофия левого желудочка и дилатация левого предсердия. Появление зубцов Q или QS и замедленная прогрессия зубца R в грудных отведениях могут создавать псевдоинфарктный профиль ЭКГ.

У пациентов с симптомами эхокардиография обнаруживает уменьшение фракции изгнания, увеличение систолического и диастолического объемов, а также расширение желудочков и предсердий.

Лечебные мероприятия при идиопатической дилатированной кардиомиопатии определяются симптоматикой- почти всегда назначаются гликозиды, наперстянка и диуретики. В случае отсутствия реакции на эти препараты может помочь уменьшение пред- и постнагрузки с помощью нитратов и гидралазина или каптоприла. Всех пациентов с необъяснимой сердечной недостаточностью и кардиомегалией необходимо тщательно обследовать. Обследование больных с вторичной формой застойной кардиомиопатии может выявить лежащее в ее основе заболевание, поддающееся специфической терапии.

Дж. Т. Ниман