Кардиомегалия основные сведения

Определение

Кардиомегалия — общепринятый термин для обозначения увеличенного сердца.

Увеличенными могут быть одна или все четыре камеры сердца.

Определить, какая из камер сердца увеличена, не всегда легко, для этого могут потребоваться специальные исследования.

У здоровых лиц размеры и конфигурация сердца варьируют в зависимости от конституции, геометрии грудной клетки, асимметричности расположения сердца в грудной клетке, фазы дыхания во время исследования и метода оценки размеров сердца.

Небольшие размеры сердца не всегда являются показателем нормы, так же как и «увеличенное сердце» само по себе не означает наличие заболеваний миокарда или поражения клапанов сердца.

Поскольку верхние пределы размеров сердца строго не определены, диагноз кардиомегалии является более субъективным, чем принято считать.

Кардиомегалию обнаруживают при физикальном обследовании или чаще при рентгенографии грудной клетки. Обычно увеличение сердца обнаруживают только после расширения полостей. Выраженная гипертрофия желудочков без расширения полостей может маскироваться под видом нормального сердца.

Увеличение толщины стенки левого желудочка от 10 до 20 мм может указывать на значительную гипертрофию, однако один лишний сантиметр может быть незаметен при физикальном обследовании или рентгенографии грудной клетки.

Как только обнаруживается увеличение размеров сердца или какой-либо из его камер, врач должен определить причину и оценить физиологические последствия этого увеличения. Таким образом, диагноз кардиомегалии вызывает необходимость систематического исследования сердечно-сосудистой системы.

В данной главе не приводится полной дифференциальной диагностики кардиомегалии. Большинство состояний, которые могут привести к увеличению сердца, перечислены в табл. 86.

Состояния	Частота возникновения кардиомегалии	Замечания
Нормальные физиологические состояния
Беременность	Часто	Увеличение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса и ударного объема. Повышение уровня стояния диафрагмы на поздних сроках беременности
«Сердце спортсмена»	Часто	Увеличение конечно-диастолического объема желудочков, физиологиче­ская гипертрофия и (или) увеличение размеров желудочков сердца повышение ударного объема, ваготоническая брадикардия
Кардиомиопатии (первичные поражения миокарда)
Гипертрофиче­ская кардиомиопатия	Нечасто	«Мышечная дистрофия» сердца с неропорциональной или асимметрической гипертрофией желудочков с возникновением препятствия изгнанию крови или без него (идиомати­ческая гипертрофическая кардиомиопатия) Увеличение размеров сердца, если оно возникает, выражено незначи­тельно
Кардиомиопатии рестриктивно-инфильтративного типа	Нечасто	«Жесткое» сердце с нарушением наполнения желудочков. Сердце обыч­но увеличено незначительно
Амилоидоз	Редко	Кардиомегалия обычно обусловлена первичным поражением миокарда и сочетается с увеличением печени и языка. Иногда связана с множественной миеломой
Гемохроматоз	Редко	«Железное сердце», застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, появление пиг­ментации на коже
Карциноматоз	Нечасто	Инфильтрация миокарда и (или) перикадра при меланоме, лейкозе, лимфоме и раке легких или молоч­ной железы
Лучевой миокардит	Нечасто	Фиброз миокарда, дилатация камер сердца. Эпизоды облучения грудной клети в анамнезе
Миокардит Леффлера	Редко	Эозинофильная инфильтрация и эндомиокардиальный фиброз
Саркоидоз	Редко	Грануламатозная инфильтрация миокарда
Застойные кардиомиопатии	Часто	«Дилатационные кардиомиопатии». Кардиомегалия умеренной тали зна­чительной степени, часто протекающая с симптомами застойной сер­дечной недостаточности
Алкоголизм	Часто	Может (быть ошибочно расценена как «идиопатическая кардиомиопатия». Длительное употребление большого количества спиртных напитков в анамнезе
Инфекции
Вирусная инфекция	Возможно часто	Кардиомегалия может возникать при любой вирусной инфекции- наиболее часто — вирусы Коксаки, грип­па и ECHO
Бактериальная инфекция
Стрептококковая инфекция	Нечасто	Острый ревматизм (ревмокардит)
Бактериальный эндокардит	Нечасто	Увеличение сердца вследствие выраженной аортальной или митральной недостаточности
Заболевания, вызванные простейшими
Болезнь Шагаса	Часто	Распространена в Южной Америке.
Токсоплазмоз	Нечасто	Может ошибочно считаться идиопатической кардиомиопатией
Эндокринные нарушения
Гипертиреоз	Нечасто	Увеличение частоты сердечных сокращений, ударного объема и сердеч­ного выброса
Гипотиреоз	Нечасто	Брадикардия и выпот в полость пери­карда
Сахарный диабет	Часто	Периваскулярные инфильтраты и очаговый миокардиофиброз
Электролитные нарушения
Недостаток фосфора	Редко	Прием антацидных препаратов в больших дозах
Недостаток магния	Редко	Возникает вторично после операций резекции органов желудочно-кишечного тракта, при приеме диуретиков, алкоголизме и заболеваниях паращитовидных желез
Расстройства алиментарного происхождения
Дефицит тиамина	Редко	Недостаток витамина B1, бери-бери. Застойная сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом, обычно встречается у больных алкоголизмом
Прием лекарственных препаратов Адриамицин и даунорубицин	Часто	Кардиотоксические противоопухолевые препараты- зависимость от дозы
Циклофосфамид	Нечасто	Геморрагический миокардит
Сульфаниламиды	Редко	Эозинофильный миокардит
Поражеиня соединительной ткани (коллагенозы)
Ревматоидный артрит	Нечасто	Наиболее часто встречается перикардит и выпот в полость перикарда
Системная красная волчанка	Нечасто	Могут поражаться любые структуры сердца: клапаны, перикард, мио­кард, коронарные артерии, проводящая система сердца
Прогрессирующий системный склероз (склеродермия)	Редко	Миокардиофиброз
Нервно-мышечные нарушения
Болезнь Фридрейха	Редко	Атаксия, дефекты речи
Мышечная дистрофия	Редко	Псевдогипертрофия икроножных мышц, мышечная слабость
Кардиомиопатия беременных	Нечасто	Последний месяц беременности или первые пять месяцев после ее разрешения
Ишемическая кардиомиопатия	Часто	Тяжелая форма ишемической болезни сердца, возможно наличие аневризмы сердца больших или малых размеров
Идиопатическая кардиомионатия	Часто	Диагноз ставится путем исключения известных причин кардиомиопатии, во многих случаях заболевание может иметь алкогольную или вирусную природу
Артериальная гипертензия	Часто	Хроническая перегрузка давлением приводит к гипертрофии левого желудочка и в конечном счете к увеличению сердца и сердечной недостаточности
Пороки сердца		Хроническая перегрузка объемом и/или давлением
Аортальный стеноз	Часто	Перегрузка давлением левого желудочка и его гипертрофия. Размеры сердца увеличиваются умеренно
Аортальная недостаточность	Часто	Перегрузка объемом левого желудочка. Может приводить к значитель­ному увеличению левого желудочка
Митральный стеноз	Часто	Увеличение левого предсердия и нередко — правых отделов сердца. Кардиомегалия обычно умеренная. В легочных сосудах обычно определяются изменения застойного характера
Митральная недостаточность	Часто	Перегрузка объемом левого предсердия н желудочка и их увеличение
Недостаточность трехстворчатого кланана	Нечасто	Перегрузка объемом правых отделов сердца приводит к увеличению правого желудочка и предсердия (у взрослых обычно вторичному, в ре­зультате легочной гипертензии, обусловленной пороками клапанов левых отделов сердца)
Врожденные поро­ки сердца
Без патологических сбросов
Пороки правых отделов сердца
Стеноз легочной артерии	Нечасто	Увеличение правого желудочка и предсердия
Аномалия Эбштейна	Редко	Аномальное расположение створок трехстворчатого клапана с развитием его недостаточности и увеличе­ния правого предсердия и желудочка
Пороки левых отделов сердца
Коарктация аорты	Нечасто	Артериальная гипертензия в сосудах верхней половины туловища- увели­чение левого желудочка
С патологическими сбросами
«Белые» пороки
Дефект межпредсердной перегород­ки	Часто	Увеличение правых отделов сердца- полнокровие легочных сосудов
Открытый артериальный проток	Часто у детей	Увеличение левых отделов сердца при большом сбросе крови- полнокровие легочных сосудов
Дефект межжелудочковой перегородки	Часто	Степень увеличения сердца пропорциональна выраженности сброса крови- полнокровие легочных сосудов
«Синие» пороки Тетрада Фалло	Нечасто	Размеры сердца обратно пропорциональны тяжести нарушений
Синдром Эйзенменгера	Редко	Вторичное увеличение правых отделов сердца вследствие тяжелой легочной гнпертензии при внутрисердечном шунтировании крови
Выпот в полость пери­карда	Часто	Вследствие увеличения размеров сердца, которое имеет форму бутылки, может быть ошибочно поставлен диагноз застойной сердечной недостаточности, однако на рентгенограмме обычно обнаруживаются ясные легочные поля
Состояния, сопровождающиеся высоким сер­дечным выбросом		Увеличение работы сердца и объема циркулирующей крови приводят к увеличению размеров левых и правых отделов сердца. Возможны значительная кардиомегалия и сердечная недостаточность
Артериовенозный свищ	Нечасто	Врожденная или травматическая
Тяжелая анемия	Часто	Снижение общего периферического сопротивления сосудов. Увеличение объема циркулирующей крови ГОНЮ
Почечная недостаточ­ность	Часто	Кардиомегалия развивается в результате гиперволемии, артериальной гипертензии и анемии
Заболевания легких	Нечасто	Гипоксия, полицитемия, увеличение ОЦК
Истинная полицитемия	Редко	Значительное увеличение ОЦК и вязкости крови
Легочное сердце	Часто	Вторичное увеличение правых отделов сердца вследствие легочной гипертензии. Возможна недооценка степени увеличения сердца на фоне эмфиземы легких
Опухоли
Опухоли сердца	Редко	Могут захватывать перикард, миокард или клапаны
Метастазы	Нечасто	Обычно источником метастазов являются опухоли легких, молочной железы и лимфомы
Саркома	Редко	Наиболее часто первично поражает сердце
Миксома	Редко	Наиболее распространенная доброкачественная опухоль сердца. Миксома левого предсердия симулирует стеноз митрального клапана
Опухоли средостения	Редко	Лимфома, тимома и т.д. Могут симулировать увеличение сердца
Инфаркт миокарда	Часто	Обширный инфаркт, приводит к увеличению левых и правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности. Возможно образование аневризмы левого желудочка
Полная атриовентрикулярная блокада сердца	Нечасто	Низкая частота сердечных сокращений, большой ударный объем. Степень выраженности кардномегалии возрастает, если рентгенограмма снята в конце длинной диастолической паузы

Обычно кардиомегалию легче обнаружить в подострой или хронической, нежели в начальной или острой стадиях заболевания. При первичном обнаружении увеличения сердца не обязательно присутствие симптомов и признаков клинической сердечной патологии.

Однако со временем у большинства больных с явной кардиомегалией появляются дополнительные клинические признаки заболевания сердца.