Кардиомегалия. Диагностические исследования

Электрокардиография

Стандартные 12 отведений ЭКГ могут оказать помощь в диагностике кардиомегалии.

Электрокардиографические критерии гипертрофии предсердий и желудочков хорошо известны.

Электрокардиографический диагноз гипертрофии или дилатации камер сердца не всегда означает, что специфическое увеличение камер сердца или кардиомегалия должны обнаруживаться на рентгенограмме грудной клетки или эхокардиограмме.

На основании ЭКГ могут быть подтверждены или заподозрены клинические признаки, касающиеся этиологии кардиомегалии. Признаки явной гипертрофии левого желудочка и (или) увеличения левого предсердия совместимы с такими состояниями, как гипертоническая болезнь, идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные или митральные пороки сердца или кардиомиопатии (рис. 78).

Рис. 78. ЭКГ больного с длительно существующим аортальным пороком сердца.
Отмечается увеличение вольтажа зубцов, особенно в прекордиальных отведениях (усиление 2 : 1). Наблюдаются типичные изменения ST—Т в отведениях от левого желудочка. ЭКГ соответствует выраженной гипертрофии левого желудочка.

Признаки гипертрофии правого желудочка и (или) правого предсердия на ЭКГ могут быть связаны с определенными видами врожденных пороков сердца, легочной гипертензией и легочным сердцем. Ишемические изменения или признаки инфаркта миокарда свидетельствуют об ишемической болезни сердца.

"Сердце спортсмена" тоже имеет специфические электрокардиографические признаки, включая синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду первой степени, раннюю реполяризацию и неспецифические изменения зубца Т.

При гипотиреозе поражение сердца может проявляться низким вольтажом ЭКГ и брадикардией. Изменение величины зубцов, неспецифические изменения сегмента S—Т и зубца Т, а также другие изменения ЭКГ нередко отмечаются при кардиомегалии, однако не являются специфичными для этого состояния.

Эхокардиография

Несмотря на то что комбинация клинического обследования, рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ может значительно сузить рамки дифференциальной диагностики у больного с кардиомегалией, непосредственная причина увеличения сердца все-таки может оказаться невыясненной.

При использовании М или двухмерной эхокардиографии, позволяющих точно оценить анатомические особенности и функциональное состояние сердца, можно определить точный диагноз, а иногда и прогноз заболевания.

При эхокардиографии используется сфокусированный пучок ультразвуковых волн, попеременно излучаемых и воспринимаемых эхокардиографическим датчиком, помещенным в прекардиальную область. Получаемая информация воспроизводится на дисплее эхокардиографа и записывается на бумагу (М-режим) или видеокассету (двухмерная эхокардиография). Нормальная М-эхокардиограмма, зарегистрированная на уровне середины тела левого желудочка, показана на рис. 79.

Рис. 79. Нормальная М-эхокардиограмма.
ГС — грудная стенка, ПЖ — правый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЛЖ — левый желудочек, ЗС — задняя стенка.

Обратите внимание на нормальные размеры камер сердца и нормальный характер движения в систолу межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Оценка эхокардиограммы

У больного с кардиомегалией комбинированная оценка М- и двухмерной эхокардиограмм может дать важную диагностическую информацию.

Клапаны сердца

На эхокардиограмме обычно можно увидеть все четыре клапана сердца. При исследовании можно без труда определить нарушения движения клапанов, утолщение створок и отложения кальция. Нередко удается выявить этиологию клапанного порока (ревматизм, врожденные пороки сердца, бактериальный эндокардит).

Кроме того, изменения характера движения клапанов могут приводить к различным нарушениям гемодинамики, например, легочной гипертензии или повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке.

Размеры камер сердца

Все четыре камеры сердца обычно хорошо визуализируются с помощью ультразвука, что дает возможность выявить увеличение отдельных камер или общую кардиомегалию. В большинстве случаев удается произвести точное измерение в см размеров левого желудочка и левого предсердия. Определить анатомические особенности правого желудочка и правого предсердия обычно несколько труднее.

Гипертрофия

На эхокардиограмме можно точно измерить толщину стенок обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. Гипертрофия желудочков может быть концентрической (происходящей от перегрузки давлением) или асимметрической (при гипертрофической кардиомиопатии).

Характер движения стенок сердца

Характер движения стенок желудочков можно оценить на основании двухмерной и М-эхокардиограмм. Сегментарные или локальные нарушения сокращения мышечной стенки желудочка могут определяться при ишемической болезни сердца, в то время как диффузные нарушения сократимости — при длительно существующих пороках сердца, артериальной гипертензии и кардиомиопатии.

На рис. 80 показан пример эхокардиограммы при тяжелой кардиомиопатии. Обращают на себя внимание большие размеры полости левого желудочка и уменьшение амплитуды движения стенки желудочка.

Рис. 80. М-эхокардиограмма при тяжелой кардиомиопатии в результате вирусного миокардита.
ТС — грудная стенка, ПЖ — правый желудочек, ЛЖ — левые желудочек, ВС — задняя стенка.

Поражения перикарда

Свободный выпот в полость перикарда на эхограмме имеет вид светлой зоны, по которой можно грубо оценить количество жидкости. Могут определяться утолщение перикарда, отложения кальция и наряду с этим — некоторые нарушения гемодинамики в результате сдавления сердца (тампонада сердца). На рис. 81 приводится пример массивного выпота в переднюю и заднюю части полости перикарда.

Рис. 81. М-эхокардиограмма при массивном выпоте в передний и задний отделы полости перикарда.
ПЖ — правый желудочек, МК — митральный клапан. ЗС — задняя стенка, АО — аорта.

Следует отметить, что по мере движения ультразвукового луча от левого желудочка по направлению к аорте и левому предсердию эхокардиографические признаки перикардиального выпота исчезают- это является классическим эхокардиографическим признаком наличия жидкости в полости перикарда.

Опухоли

Опухоли сердца и средостения могут давать ложную картину кардиомегалии на рентгенограмме. Внутрисердечные опухоли лучше всего выявляются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить их локализацию относительно различных структур сердца.

С другой стороны, кардиомегалия, выявляемая при рентгенографии органов грудной клетки, и нормальные результаты ультразвукового исследования свидетельствуют о наличии экстракардиальных (медиастинальных) образований.