Кардиомегалия. Использование получаемой при эхокардиографии информации для диагностики

Использование получаемой при эхокардиографии информации для диагностики

На основании информации, полученной при эхокардиографии и физикальном обследовании, можно определить этиологию увеличения сердца.

Например, увеличение полости левого желудочка с хорошими характеристиками движения стенки (и характерными шумами) наблюдается при митральной или аортальной недостаточности, в то время как увеличение левого желудочка со снижением амплитуды движения стенки может наблюдаться при кардиомиопатии, ишемическом повреждении миокарда или, что встречается реже, терминальных стадиях пороков сердца- в последних трех случаях прогноз неблагоприятный.

Гипертрофия левого желудочка с утолщенными, кальцифицированными, малоподвижными створками аортального клапана характерна для аортального стеноза. Изолированное увеличение левого предсердия в сочетании с утолщением и нарушением подвижности створок митрального клапана свидетельствует о митральном стенозе.

Увеличение полости левого желудочка с хорошей подвижностью задней стенки и гипокинезией перегородки и передней стенки могут свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда вследствие коронарной болезни.

Эхокардиографии в значительной степени помогает в постановлении диагноза кардиомегалии на основании неинвазивных методик. В особенности ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику причины увеличения сердца при таких состояниях, как перикардиальный выпот, пороки клапанов сердца и первичные поражения миокарда.

Катетеризация камер сердца

Катетеризация камер сердца является «золотым стандартом», по которому судят об информативности всех других методик исследования сердца. Этот метод рассматривается в качестве комбинированного гемодинамического и ангиокардиографического исследования, предпринимаемого с целью подтверждения предполагаемого диагноза, подготовки к операции на сердце или дифференциальной диагностики заболевания сердца.

Катетеризация полостей сердца дает точную информацию о давлении в левых и правых отделах (легочная гипертензия, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке), позволяет количественно оценить степень регургитации и стеноза клапанов, объемы и функцию левого и правого желудочков сердца, состояние коронарных артерий, выраженность гемодинамических нарушений при поражениях перикарда (тампонада сердца, констриктивный перикардит), диагностировать врожденные пороки сердца и патологическое шунтирование крови.

Другие методы в диагностике кардиомегалии

Существует большое число дополнительных методов исследования, которые при их выборочном использовании могут оказать большую помощь в диагностике кардиомегалии. Эти методы перечислены в табл. 87.

Метод исследования	Показания к использованию
Общий анализ крови	Оценка тяжести анемии, полицитемии (хро­нические обструктивные заболевания лег­ких) или выраженности лейкоцитоза, сви­детельствующего о воспалительном про­цессе (эндокардит, миокардит)
Биохимические исследования	Диагностика хронической почечной недостаточности, болезней печени, сахарного диабета, заболеваний паращитовидных желез, дефицита фосфора или магния
Исследование содержания липидов в сыворотке крови	Ишемическая болезнь сердца
Анализ мочи	Болезни почек, сахарный диабет
Исследование Т8, Т4 и ТТГ в крови	Гипертиреоз, гипотиреоз
СОЭ	Воспалительные процессы
Титр антиядерных антител и ревматоидного фактора	Заболевания соединительной ткани
Реакция Вассермана	Сифилитическое поражение аортального клапана
Исследование содержания сво­бодного и связанного железа	Анемия, гемохроматоз
Бактериологический анализ крови	Бактериальный эндокардит
Титр антистрептолизина	Острый ревматизм
Газовый состав артериальной крови	Хронические заболевания легкий, легочное сердце, "синие" врожденные пороки сердца
Тест с физической нагрузкой на тредмиле	Диагностика ишемической болезни, опреде­ление функционального класса стенокар­дии
Радиоизотопная вентрикулография	Определение фракции изгнания с целью ко­личественной оценки функции левого же­лудочка
Сканирование с использованием таллия	Ишемическая болезнь сердца
Фонокардиография	Оценка патологических шумов в сердце
Векторкардиография	Оценка спорных электрокардиограмм (на­рушения проводимости, блокада ножек пучка Гиса, инфаркт миокарда, гипертро­фия)

Диагностическая оценка

В большинстве случаев кардиомегалия не является спорным диагнозом. При первичном выявлении увеличения сердца клиницист должен точно установить, какая из камер увеличена и имеется ли гипертрофия желудочков.

Если диагноз кардиомегалии подозревается или не до конца ясен, необходимы дальнейшие исследования. Обнаружение увеличения сердца имеет очень важное значение, поскольку оно свидетельствует об уменьшении продолжительности жизни и возможной потере трудоспособности вследствие заболевания сердца.

Во всех спорных случаях необходимо выполнение повторного рентгенографического исследования с тщательным соблюдением технических требований или качественной М- и двухмерной эхокардиографии.

Симптомы

У многих больных с кардиомегалией отсутствуют клинические симптомы или заболевания сердца в анамнезе.

Однако некоторые больные могут отмечать появление утомляемости и одышки при физической нагрузке (иногда в течение многих лет), которые они объясняли малоподвижным образом жизни, курением или другими причинами.

Многие просто не ощущают ограничения в переносимости физических нагрузок вследствие малоактивного образа жизни. Следовательно, при обнаружении кардиомегалии необходимо тщательно опросить больного о наличии одышки, ортопноэ и утомляемости.

В случаях, когда патофизиологические причины увеличения сердца не выяснены, можно рекомендовать проведение функционального нагрузочного теста на тредмиле.

Основные причины кардиомегалии

Несмотря на то что список возможных причин увеличения сердца довольно велик (см. табл. 86), группа нарушений, приводящих к кардиомегалии, которые встречаются в клинической практике у большинства больных, относительно мала.

В табл. 88 перечислены наиболее распространенные причины кардиомегалии, а также диагностические критерии и методы исследования, используемые для выявления этих состояний.
порядок обследования и лечения больного с кардиомегалией

Причина	Основные диагностические критерии и методы исследования
Артериальная гипертензия	Регистрация повышенного артериального давле­ния, особенно длительно существующего, ЭКГ и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка
Пороки клапанов сердца или внутрисердечные патологические сбросы	Патологические тоны и шумы при физикальном обследовании. Эхокардиографические подтверждения нарушений структуры и функция клапа­нов и увеличения соответствующей камеры серд­ца
Ишемическая болезнь сердца	Наличие перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе или его признаков на ЭКГ Стенокардия в анамнезе Рутинное исследование на тредмиле или радио­изотопное сканирование с физической нагрузкой Коронарная артериография
Кардиомиопатия	Отсутствие признаков поражения клапанов, коро­нарных артерий или артериальной гидертензии Признаки нарушения функции миокарда при эхокардиографии, радиоизотопной ангиографии или катетеризации сердца Обнаружение возможного этиологического агента: обнаружение вируса, острый миокардит, прием большого количества алкоголя Отсутствие специфического этиологического агента не исключает кардиомиопатию

Представленная ниже схема может оказать помощь в диагностике и лечении кардиомегалии
I. Документация или подтверждение наличия кардиомегалии.
A, Определение, какая из камер сердца увеличена,
Б. Определение наличия дилатации или гипертрофии отделов сердца.
B. Количественная оценка степени, т.е. тяжести, увеличения камер сердца.

II. Установление причины кардиомегалии.

III. Оценка функциональной значимости кардиомегалии.
A. Симптомы одышки, утомляемости и т. д.
Б. Состояние функции желудочков сердца, наличие застойной сердечной недостаточности.
B. Определение функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

IV. Планирование терапевтической тактики.
А. Осуществление профилактических мер при наличии возможности: лечение артериальной гипертензии, исключение факторов риска ишемической болезни, прекращение приема алкоголя.
Б. Лекарственная терапия: препараты дигиталиса, диуретики, в-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, гипотензивные препараты.
В. Хирургическое лечение: протезирование клапанов сердца, митральная комиссуротомия, аортокоронарное шунтирование, ушивание дефекта межпредсердной перегородки.

Значение кардиомегалии

Кардиомегалия является очень важным симптомом. Она может быть первым проявлением тяжелых заболеваний сердца или сопровождать генерализованные нарушения кардиальной функции.

Совершенно очевидно, что кардиомегалия является лишь проявлением патологии сердечно-сосудистой системы, и ее значение зависит в основном от функционального состояния сердца, причины, ее вызвавшей, и потенциальных возможностей для выздоровления или стабилизации состояния больного.

Начинающий врач обязан тщательно обследовать каждого больного с кардиомегалией с привлечением всех необходимых методов терапевтического и хирургического лечения.