Кардиомегалия. Физикальное обследование

Общий осмотр

Больной с нераспознанной кардиомегалией очень часто выглядит абсолютно здоровым.

С другой стороны, если кардиомегалия является следствием тяжелых заболеваний сердца, больной выглядит хронически больным.

При значительных нарушениях функции сердца обнаруживаются одышка и тахикардия, которые особенно выражены в положении лежа.

Больной с выраженной застойной сердечной недостаточностью обычно не может находиться в горизонтальном положении, кроме того, у него определяются периферические отеки. При тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности наряду с периферическими отеками отмечается асцит.

Обследование легких

Обследование легких в поисках хрипов или выпота в плевральной полости совершенно необходимо у больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью- в редких случаях, когда легочное сердце является результатом легочной патологии, при обследовании легких обнаруживаются признаки хронического бронхита и эмфиземы.

Обследование сердца

У любого пациента с увеличением сердца необходимо тщательное и полное кардиологическое обследование. Начинать его следует с исследования венозного пульса на яремных венах с целью выявления их расширения.

У больных, которые в состоянии лежать горизонтально без одышки, но имеют повышенное венозное давление, следует рассмотреть возможность изолированной правожелудочковой недостаточности или сдавливающего перикардита.

У больных с кардиомиопатией иногда может появиться преимущественно правожелудочковая сердечная недостаточность и они не испытывают дискомфорта в положении лежа, несмотря на повышенное венозное давление.

Исследование артериального пульса может иметь диагностическое значение, если на сонных артериях обнаруживаются дрожание, медленное и малое наполнение пульса, являющиеся характерными признаками аортального стеноза.

При аортальной недостаточности, которая обычно сочетается с кардиомегалией, каротидный пульс имеет увеличенную амплитуду и может быть «скачущим», нередко дикротическим. Необходимо точное измерение артериального давления, поскольку обнаружение артериальной гипертензии (даже если она обнаруживается впервые) может иметь значение для выяснения этиологии кардиомегалии.

Наиболее важной частью физикального обследования при подозрении на кардиомегалию является прекардиальная пальпация. При тщательном обследовании предсердечной области необходимо попытаться получить клинические признаки, подтверждающие увеличение сердца.

Нормальный верхушечный толчок в положении лежа образуется за счет движения левого желудочка и левой части межжелудочковой перегородки. Верхушечный толчок обычно определяется по срединно-ключичной линии или медиальнее в четвертом или пятом межреберье.

Если определить его пальпаторно не удается, делать это посредством перкуссии не имеет смысла. В этих случаях следует попытаться определить перкуторно левую границу сердца. У высоких худых субъектов в норме верхушечный толчок может иногда располагаться в пятом или шестом межреберье, однако обязательно по срединно-ключичной линии.

Если верхушечный толчок смещается латерально, в левую половину грудной клетки, это свидетельствует о возможном увеличении сердца. Смещение верхушечного толчка более чем на 10 см от срединнэстернальной линии, считается обычно ненормальным.

Площадь верхушечного толчка должна быть не более 4 см2, как правило, она меньше. Определяется верхушечный толчок только в одном межреберье. Если размеры верхушечного толчка в положении лежа на левом боку превышают 3 см в диаметре, это свидетельствует об увеличении сердца.

Нормальный верхушечный толчок характеризуется выпячиванием передней грудной стенки в начале систолы с последующим четким втяжением во второй половине систолы (рис. 68, а). Верхушечный толчок, имеющий на апекскардиограмме вид удлиненного плато или пологой кривой во время систолы, с выпячиванием грудной стенки, захватывающим вторую половину систолы, более всего характерен для дилатации левого желудочка или перегрузки давлением (рис. 68,б).

Рис. 68. Основные типы апекскардиограммы: нормальная (а), удлиненная (б) и гиперкинетическая (в). На диаграммах представлены основные варианты верхушечного импульса левого желудочка. У больных с подозрением на кардиомегалию или подтвержденным диагнозом кардиомегалии может отмечаться любой из представленных типов апекскардиограммы или отсутствие верхушечного толчка. Наиболее важным диагностическим признаком при пальпации предсердечной области является наличие удлиненного систолического импульса (выбухание левого желудочка), которое коррелирует со степенью увеличения массы левого желудочка как при перегрузке давлением, так и при его дилатации, и наблюдается при сферической форме полости левого желудочка и депрессии его функции в период систолы. У нормальных здоровых лиц при пальпации волна А не определяется.

Наличие удлиненного систолического импульса в положении лежа может являться более достоверным показателем увеличения сердца, чем смещение верхушечного толчка кнаружи, которое может зависеть от различных экстракардиальных факторов, например, конституциональных особенностей, аномалий органов грудной клетки или заболеваний легких.

Высокоамплитудный, приподнимающий верхушечный толчок с нормальной конфигурацией апекскардиограммы свидетельствует об объемной перегрузке левого желудочка, т. е. митральной или аортальной регургитации (рис. 68, в).

Увеличение правого желудочка определяется по выпячиванию, обнаруживаемому при пальпации парастернальной области слева. За исключением молодых или очень худых субъектов в норме при пальпации этой области пульсация сердца не определяется.

При исследовании с целью выявления парастернального выпячивания или увеличения правого желудочка больной должен задержать дыхание в середине выдоха, исследователь производит сильное надавливание ладонью по направлению от третьего к четвертому межреберью у левого края грудины. Дилатация или гипертрофия правого желудочка обычно сопровождается слабой пульсацией передней грудной стенки, которую нередко проще заметить, чем ощутить при пальпации.

Определение увеличения левого или правого желудочка при физикальном обследовании подтверждает диагноз кардиомегалии. Однако верхушечный толчок не всегда легко пропальпировать- отсутствие четко пальпируемого верхушечного толчка не означает, что сердце имеет нормальные размеры. Верхушечный толчок обычно отсутствует у пожилых лиц. При гипертрофии правого желудочка парастернальное выпячивание часто не определяется.

Сердечные тоны и шумы

Наличие «органических» шумов или ненормальных тонов сердца подтверждает наличие кардиальной патологии и может прямо указывать на этиологию кардиомегалии. Любой систолический шум изгнания большой продолжительности (хорошо слышимый в конце систолы) вероятнее всего является патологическим.

Истинный голосистолический шум является патологическим и свидетельствует о митральной или трикуспидальной недостаточности. Диастолические шумы всегда являются патологическими и обычно дополняют аускультативную картину аортальной недостаточности или митрального стеноза.

Определение щелчка изгнания или щелчка открытия также подтверждает наличие клапанного порока.

Причины псевдокардиомегалии

При диагностике кардиомегалии прежде всего необходимо быть уверенным в истинности увеличения границ сердца. Целый ряд состояний, многие из которых встречаются довольно часто, могут симулировать увеличение сердца.

Синдром прямой спины

У лиц с относительно небольшим переднезадним размером грудной клетки, отсутствием физиологического кифоза грудного отдела позвоночника или аномалиями строения грудины, например впалой грудиной, на рентгенограмме в прямой проекции может определяться увеличенная тень сердца (рис. 69).

Рис. 69. Рентгенограмма грудной клетки при синдроме прямой спины (а и б).
Отмечаются отсутствие физиологического кифоза, уменьшение переднезаднего размера грудной клетки и «эффект блина», что приводит к кажущейся кардиомегалии, наблюдаемой в прямой проекции. Наиболее распространенная причина псевдокардиомегалии.

Этот феномен получил название «эффект блина»- сердце при этом буквально сдавливается между позвоночным столбом и грудиной. Нередко легочная артерия может быть увеличена, и могут выслушиваться сердечные шумы.

Синдром прямой спины следует иметь в виду, когда на рентгенограмме грудной клетки расстояние между грудиной и VIII грудным позвонком меньше 11 см у мужчин и 9 см у женщин или отношение переднезаднего размера к ширине грудной клетки меньше 38 %.

Выпот в полость перикарда

Увеличение рентгенологической тени сердца может наблюдаться при избыточном скоплении жидкости в полости перикарда. Выпот в полость перикарда, сопровождающийся незначительной или умеренной кардиомегалией, может обнаруживаться при гиперволемии, микседеме и поражениях самого перикарда.

Редко массивный перикардиальный выпот наблюдается при метастазах опухоли в перикард. Всякий раз, когда установлено наличие выпота в плевральной полости и обнаруживается увеличение сердца, следует иметь в виду возможность значительного выпота в полость перикарда.

Для диагностики скопления жидкости в полости перикарда, а также оценки истинных размеров сердца, которые могут быть нормальными или увеличенными, необходимо выполнение эхокардиографии в М-режиме или двухмерной эхокардиографии.

Верхушечная, или эпикардиальная жировая, подушка

Тень верхушки сердца на рентгенограмме может казаться расширенной при увеличении жировой эпикардиальной подушки.

Врожденное отсутствие перикарда

При этой довольно редкой патологии может возникать псевдокардиомегалия вследствие эвентрации сердца в левую половину грудной клетки.

Массивный выпот в плевральную полость

Тень сердца может казаться расширенной при массивном выпоте в левую или правую плевральную полость. В подобных ситуациях помощь в диагностике может оказать рентгенография в горизонтальном положении.
Асцит, увеличение живота или выраженная гепатомегалия.

При увеличении объема содержимого брюшной полости может наблюдаться поднятие диафрагмы и псевдокардиомегалия. Многие больные с заболеваниями органов брюшной полости даже при энергичных попытках сделать глубокий вдох не в состоянии добиться существенного понижения уровня диафрагмы и тень сердца у них кажется увеличенной.

Технические факторы

Иногда «кардиомегалия» может определяться при неэффективном вдохе во время рентгенографии или неисправности рентгенологической аппаратуры. Эта проблема легко разрешима при повторной рентгенографии с тщательным соблюдением технических требований.