Первая помощь при стенозе аортального клапана

Двустворчатый аортальный клапан — частый врожденный порок (обнаруживается почти у 2 % населения)- он может (но не всегда) подвергаться фиброзированию и кальцификации при гемодинамических стрессах на протяжении всей жизни. Симптоматика у больных с аортальным стенозом (вследствие ревматизма или врожденного порока) появляется обычно в возрасте 40—60 лет. Идиопатический склероз створок аортального клапана часто наблюдается у пожилых пациентов и обычно сопровождается появлением шума систолического изгнания, который не свидетельствует о нарушении гемодинамики. В редких случаях склерозирующий аортальный клапан кальцифицируется, что приводит к значительному стенозу.

Основное гемодинамическое нарушение при аортальном стенозе — это препятствие на пути оттока крови из левого желудочка. В норме площадь аортального клапана составляет 3— 4 см , и стеноз, как правило, не слишком затрудняет поступление крови в аорту до тех пор, пока отверстие не сузится до 1,0—1,5 см - в этом случае градиент систолического давления по обе стороны клапана обычно превышает 50 мм рт.ст. Гипертрофия миокарда левого желудочка может на протяжении многих лет обеспечивать сохранение минутного объема.

При резком сужении клапана ударный объем частично зависит от адекватности давления наполнения, которое возрастает благодаря эффективному сокращению левого предсердия непосредствен¬-но перед систолой желудочков ("тон левого предсердия"). Переход от синусового ритма к фибрилляции предсердий может резко снизить ударный объем и вызвать левостороннюю недостаточность сердца.

Больные с аортальным стенозом могут оставаться асимптоматичными на протяжении многих лет, но после появления симптомов ожидаемая продолжительность жизни в отсутствие лечения составляет в среднем менее 5 лет. Характерными симптомами аортального стеноза являются стенокардия, обмороки и недостаточность левого сердца. Одышка при физической нагрузке и другие симптомы недостаточности левого сердца обусловлены ростом конечного диастолического давления в левом желудочке, которое передается на легочное венозное ложе и приводит к застою в легких.

Стенокардия связана с резким возрастанием кислородной потребности гипертрофированного миокарда и (в некоторой степени) с уменьщением кровотока в субэндокардиальном слое вследствие увеличения напряжения стенок желудочка, сдавливающих мелкие артериолы. Однако у таких больных среднего возраста часто имеет место и заболевание коронарных артерий. Обмороки при физической нагрузке могут быть результатом того, что стенозированный клапан препятствует необходимому увеличению минутного объема, или являются следствием угнетения вазоконстрикторных рефлексов во время нагрузки.

Обморок может закончиться внезапной смертью, что наблюдается в основном у взрослых с приобретенным аортальным стенозом. Развитие застойной сердечной недостаточности указывает на далеко зашедшее заболевание, срок жизни при котором составляет в среднем менее 2 лет. Фибрилляция предсердий или постоянная тахикардия плохо переносится пациентами, часто вызывая их жалобы.

Артериальное давление поначалу остается нормальным, но по мере прогрессирования заболевания происходит снижение систолического давления с уменьшением пульсового. У пожилых лиц, однако, растяжимость стенок аорты утрачивается и, несмотря на значительный аортальный стеноз, может наблюдаться систолическая гипертензия. Пульс в сонных артериях характеризуется медленной анакротой (часто с "падающим" наполнением), сниженной амплитудой и медленной катакротой. Верхушечный толчок усилен, увеличен и латерально смещен из-за гипертрофии и расширения левого желудочка.

Аортальный стеноз сопровождается грубым шумом систолического изгнания с преобладанием низких тонов, который прослушивается во втором межреберном промежутке справа- при этом отмечается иррадиация в область сонных артерий и (в некоторой степени) верхушки. Чем позднее этот шум достигает своего пика во время систолы, тем более выражено препятствие кровотоку.

С увеличением степени стеноза расщепленность S2 уменьшается- часто заканчиваясь единственным S2. Створки аортального клапана, оставаясь подвижными, могут производить щелчок раннего систолического изгнания, но с возрастом больного фиброз и кальцификация обычно нивелируют этот признак. ЭКГ, как правило, обнаруживает гипертрофию левого желудочка и вторичные нарушения процесса реполяризации ("профиль перегрузки").

Аортальный стеноз обычно обусловливает гипертрофию левого желудочка, которая рентгенологически определяется как небольшое увеличение сердца. Часто отмечается расширение части аорты. Кальцификация створок аортального клапана указывает на высокую степень стеноза.

Следует избегать тяжелой физической нагрузки. Необходима профилактика бактериального эндокардита. Симптомы застойной сердечной недостаточности можно устранить ограничением соли, диуретиками и дигоксином. Однако поддержание адекватного минутного объема у таких больных частично зависит от достаточного давления наполнения левого желудочка и гиповолемия может быть крайне опасной. Для снятия загрудинных болей можно с осторожностью назначать нитраты, хотя они иногда провоцируют обмороки и вызывают ортостатическую гипотензию. Большинству больных с симптомами стенокардии, обмороками или сердечной недостаточностью показано протезирование аортального клапана.

Дж. С. Стапчински