Пороки трехстворчатого клапана у беременных

Ревматические поражения трехстворчатого клапана никогда не бывают изолированными и чаще всего сочетаются с митральным стенозом. При трикуспидальной недостаточности происходит увеличение давления в правом предсердии и венозного давления — соответственно выраженности самой недостаточности и давлению в легочной артерии. Стеноз отверстия трехстворчатого клапана встречается реже, чем его недостаточность. Стеноз трехстворчатого клапана сопровождается увеличением трансклапанного градиента, увеличением давления в правом предсердии и снижением сердечного выброса.

Клинические проявления
Систолический шум трикуспидальной недостаточности часто выслушивается у больных с митральным стенозом, но в большинстве случаев речь идет о функциональной недостаточности. Аускультативная диагностика трикуспидального стеноза весьма затруднительна`: Порок трехстворчатого клапана можно заподозрить у больных с явной правожелудочковой недостаточностью при отсутствии или минимальной выраженности левожелудочковой недостаточности.

Эхокардиографическое исследование
Двухмерная эхокардиография позволяет выявить утолщение створок клапана, которое часто сочетается .с уменьшением подвижности створок и утолщением хорд. Эти изменения позволяют дифференцировать ревматический триакуспидальный порок от функциональной недостаточности трехстворчатого клапана- при последней створки клапана и хорды не изменены. Сращение створок часто встречается в случаях стеноза отверстия трехстворчатого клапана.
Результаты количественной оценки регургитации или стеноза зависят от нагрузки сердца объемом. Следует подумать о трикуспидальном стенозе, если трансклапанный градиент давления превышает 5 мм рт. ст. Вследствие характерного для беременности увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса выраженность трикуспидальной недостаточности может оказаться завышенной. Трудности точной количественной оценки поражения при пороках клапанов правого сердца во время беременности привели к тому, что гемодинамическую значимость порока определяют, исходя из клинических признаков и наличия или отсутствия признаков правожелудочковой недостаточности.

Принципы лечения
При наличии признаков правожелудочковой недостаточности больным назначают диуретики. 3-блокаторы эффективны при трикуспидальном стенозе, так же как и при митральном стенозе. Однако, если на фоне лечения продолжает сохраняться клиническая симптоматика или признаки сердечной недостаточности, то следует подумать об интервенционном вмешательстве, как при изолированном стенозе митрального клапана.
В отсутствие беременности тяжелое ревматическое поражение трехстворчатого клапана является противопоказанием к проведению интервенционной чрескожной митральной комиссуротомии- в таких случаях показано протезирование трехстворчатого и митрального клапанов. Однако, учитывая особое состояние больной при беременности и большую опасность, которую представляет для плода искусственное кровообращение, можно выполнить чрескожную митральную комиссуротомию либо изолированно, либо в сочетании с баллонной трикуспидальной вальвотомией, если одновременно имеет место тяжелый стеноз трехстворчатого клапана.