Комбинированные (двуклапанные и трехклапанные) пороки сердца, митрально-аортальный порок

В тех случаях, когда клинически распознается изолированный митральный порок, патологоанатом почти в 1/4 случаев обнаруживает и поражение трехстворчатого клапана. Поэтому диагноз дву- и трехклапанных ревматических пороков следует ставить чаще (в противоположность, например, сифилитическим, при которых поражение, как правило, ограничивается только одной аортой). Каждый случай надо рассматривать не с точки зрения наличия несомненных классических признаков поражения, например, и митрального, и аортальных клапанов, а с точки зрения возможности надежно исключить подобное сочетание.
Двуклапанные и трехклапанные пороки серьезнее и прогностически тяжелее, чем поражение одного клапана, хотя бы уже из-за одновременно наблюдающегося большего поражения мышцы сердца. Декомпенсация наступает обычно раньше и держится упорнее. Длительное бессимптомное течение свойственно обычно одноклапанным порокам, как-то: недостаточности митрального клапана, митральному стенозу, аортальному стенозу. Вместе с тем несомненно, что наличие комбинированных двуклапанных и трехклапанных пороков часто не позволяет полностью выявиться тому или другому признаку клапанного порока, поскольку механизм его развития встречает противодействие в условиях нарушения гемодинамики, свойственных другому пороку. Так, характерный pulsus celer не развивается при одновременном значительном митральном стенозе. Развитие недостаточности трехстворчатого клапана при митральном пороке, чаще функциональное, облегчает одышку и разгружает застой в малом кругу, который обычно воспринимается больным более тягостно, чем застой в большом кругу. В дальнейшем будут разобраны опорные пункты распознавания наиболее типичных комбинированных ревматических пороков.

Митрально-аортальный порок

При наличии несомненного митрального порока менее выраженный аортальный порок нередко не распознается. Смещенный книзу, приподнимающий верхушечный толчок, высокое пульсовое давление, значительная закругленность контура верхушки левого желудочка, обнаруживаемая рентгенологически, заставляют диагносцировать сочетание митрального порока с недостаточностью аортальных клапанов.
Диастолический шум в этих случаях менее интенсивен из-за уменьшенного систолического объема- он ограничивается левым краем грудины- размах пульсовой волны ниже, чем при изолированном аортальном пороке. Низкое диастолическое давление особенно показательно для недостаточности аортальных клапанов при частом пульсе, противодействующем вообще (в противоположность редкому пульсу) падению диастолического давления. Электрокардиографически отсутствие отклонения оси или даже наличие левограммы тоже скорее говорит о наличии и аортального порока, так же как высокий вольтаж QHS при наличии правограммы или отсутствии отклонения оси. Следует помнить, что pulsus celer, даже малой степени, легче выявить на поднятой руке. Второй тон на аорте может быть сохранен при поражении, например, только одного из полулунных клапанов. При наличии мерцательной аритмии диастолический (протодиастолический) шум митрального стеноза в этих условиях еще более затрудняет выделение диастолического аортального шума. В случае значительной декомпенсации характер pulsus celer стирается, диастолический аортальный шум ослабевает.
Приходится считаться и с возможностью возникновения диастолического шума на легочной артерии при далеко зашедшей декомпенсации митрального стеноза вследствие функциональной недостаточности клапанов легочной артерии как преходящего аускультативного феномена (так называемый шум Грэхем Стилля). Доказательством, того, что этот шум не связан с недостаточностью клапанов аорты, следует считать неизмененный пульс на лучевой артерии, сохранение второго тона на аорте, особенно же отсутствие этого шума ранее в течение ряда лет до наступления тяжелой декомпенсации и рентгенологическое подтверждение значительного расширения легочной артерии. Все же следует помнить, что с митральным стенозом чаще сочетается недостаточность аортальных клапанов хотя бы и мало выраженная, чем функциональная недостаточность клапанов легочной артерии.
При наличии митрального стеноза и одновременно стеноза аорты систолическое дрожание на аорте часто не выражено, и систолический шум может быть очень слабым. Практическое значение распознавания, кроме митрального, также и аортального-порока заключается хотя бы в том, что при нем осторожнее применяют дигитализацию ввиду частой при аортальных пороках, особенно при аортальном стенозе, коронарной недостаточности.

Видео: Протезирование аортального клапана сердца биопротезом ЮниЛайн. Aortic HVR with UniLine bioprosthesis

Аортально-мнтральный порок

{module директ4}

Видео: Помогите

При несомненном ревматическом аортальном пороке (т. е., как правило, при недостаточности аортальных клапанов) одновременное наличие недостаточности митрального клапана распознается по выраженному приглушению в нижней трети грудины, помимо систолического шума у верхушки сердца, который сам по себе становится менее доказательным для наличия двуклапанного порока. За наличие, помимо недостаточности аортальных клапанов, митрального стеноза говорит, кроме того, хлопающий первый тон у верхушки, раздвоение второго тона, резкое расширение левого предсердия, отсутствие выраженного преобладания левого желудочка на электрокардиограмме. Изолированный пресистолический шум у верхушки при декомпенсации ревматического порока—недостаточности аортальных клапанов—также скорее говорит о двуклапанном поражении, чем о функциональном стенотическом шуме Флинта, тем более если рентгенологически определяется расширение левого предсердия и имеется хлопающий первый тон у верхушки, расширенный, зазубренный зубец Р на электрокардиограмме и если пресистолический шум определялся и раньше—до развития тяжелой декомпенсации. О функциональном шуме Флинта следует, напротив, чаще думать при сифилитической недостаточности. Ранний цианоз, кровохаркания в анамнезе, мерцательная аритмия также заставляют врача признать, помимо аортального, и органическое поражение двустворчатого клапана.

Митрально-трикуспидальный и митрально-аортально-трикуспидальвы й порок

Наличие недостаточности, трехстворчатого клапана, в частности, органической, следует чаще диагносцировать при несомненных митральных или митрально-аортальных пороках.
Значительный периферический цианоз, набухание вен, пульсация печени и значительное ее увеличение при наличии легкой желтушности, упорно рецидивирующий асцит вследствие имеющегося цирроза печени, высокое венозное давление, значительное притупление справа от нижней части грудины, сглаживание верхушечного толчка из-за смещения кзади левого желудочка расширенным правым желудочком и т. д.,—все это следует использовать как указание на вероятность недостаточности трехстворчатого клапана. Электрокардиографически отмечается особенно резкое отклонение оси вправо и очень высокий зубец Р.
Об органическом пороке трехстворчатого клапана говорит значительная давность ревматического процесса, особенно с повторными вспышками ревмокардита—в течение 5—10 лет и более. Наличие печеночного пульса, расширение контура сердца вправо даже в период значительного уменьшения декомпенсации, относительно молодой возраст больных говорят также больше о наличии органического порока, поскольку длительные процессы в миокарде, приводящие к относительной мышечной недостаточности трехстворчатого клапана, свойственны более пожилому возрасту.
Для распознавания стеноза правого венозного отверстия прежде всего практически необходимо наличие бесспорного митрального стеноза и, кроме того, хлопающего первого тона, пресистолического шума или диастолического раската над нижним концом грудины, распространяющихся далеко вправо, особенно же пресистолической печеночной пульсации, причем двувершинная пульсация печени определенно указывает и на наличие пресистолической волны, даже без сопоставления фаз печеночной пульсации с артериальным пульсом.
Трудоспособность, прогноз и лечение больных с ревматическими пороками сердца устанавливаются на основании общих положений, рассматриваемых подробнее в главе XII и XIII.