Аускультация сердца

Первый и второй тон и соответственно систолу и диастолу различают по тому, что первый и второй тон составляют один цикл сердца (revolutio cordis). Они сближены между собой (разделяются только малой паузой), к тому же первый тон сильнее у верхушки, а второй—у основания сердца, где он и образуется на сосудах- первый тон, выслушиваемый у основания, проводится с верхушки.
При укорочении большой паузы и при других затруднениях необходимо ориентироваться по пульсовой волне лучевой артерии, следующей тотчас за первым тоном (систолой сердца).
Глухие тоны сердца не всегда говорят о слабости миокарда, они могут быть и у здоровых лиц. особенно при редком пульсе. При тяжелой эмфиземе даже без признаков недостаточности сердца тоны могут быть очень глухими только вследствие оттеснения и большего прикрытия сердца легкими. При тяжелом приступе сердечной астмы тоны сердца заглушаются хрипами и резко ослаблены, что частью также объясняется острым вздутием легких. При митральном стенозе, экстрасистолах, а также резкой пароксизмальной тахикардии, вследствие уменьшения систолического объема, возникает усиленный, акцентуированный первый тон- наоборот, при сокращениях сердца с полноценным систолическим объемом при повышенном сопротивлении сосудов, например, при гипертонии, сердце может давать слабый первый тон.
Весьма важно установить и правильно истолковать ритм галопа при тяжелом ослаблении миокарда, главным образом левого желудочка. Классический пресистолический ритм галопа наступает при тахикардии с резким укорочением большой паузы, когда на фоне двухчленного ритма (а не трехчетвертного нормального, с паузой на третью четверть такта) перед первым тоном появляется добавочный слабый тон (воспринимаемый и как тактильное ощущение)—он регистрируется и на фонокардиограмме. Пресистолический ритм галопа наблюдается обычно длительно как прогностически тяжелое явление в конечный период недостаточности сердца при гипертонической болезни, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, хроническом нефрите, но может быть и преходящим феноменом, например, при перегрузке сердца в случаях острого нефрита.
В основе истинного ритма галопа лежит падение тонуса, ослабление сократительной способности мышечной стенки растянутых желудочков, когда при усиленных сокращениях предсердий дряблые стенки желудочков напрягаются под воздействием выбрасываемой из предсердий крови. Способствовать выявлению пресистолического ритма галопа может и замедление- предсердно-желудочковой проводимости или, что менее вероятно, неодновременное сокращение правого и левого желудочка (т. е. поперечная и продольная диссоциация сердца). Истинный ритм галопа—прогностически грозный признак, почему его и называют «криком сердца о помощи» или «о дигиталисе» (правильнее сказать—о строфанте, который чаще бывает показан в соответствующих случаях и быстрее действует).
Акцент на втором тоне легочной артерии и аорты зависит от высокого артериального давления в малом или большом кругу и от усиленного захлопывания соответствующих клапанов вслед за систолическим выбрасыванием крови желудочками. Акцент на соответствующем сосуде ослабевает или исчезает, когда давление падает вследствие развития недостаточности правого желудочка, например, при митральном стенозе, или недостаточности левого желудочка, например, при гипертонической болезни.

{module директ4}

Звучный металлический характер второго тона на аорте сопровождает склеротическое огрубение (обызвествление) клапанов аорты.
Диастолические шумы объясняются почти исключительно органическим пороком клапанов и возникают при недостаточности аорты вследствие патологической обратной волны крови из аорты в желудочек (шум отлива) или при митральном стенозе вследствие затрудненного прохождения крови через резко суженное отверстие (стенотический шум). В виде исключения диастолический шум возникает в результате функционального  перерастяжения отверстия клапанов (легочной  артерии при митральном стенозе—шум Грэхем Стилла- аорты—при тяжелой анемии) или функционального сдавления органически неповрежденного клапана (митрального при недостаточности аорты—шум Флинта).
Систолические шумы возникают как вследствие органического поражения клапанов—стеноза аорты, недостаточности двустворчатого клапана или патологического сообщения камер сердца в результате врожденных аномалий или миомаляции межжелудочковой перегородки, так и вследствие мышечной недостаточности желудочков с перерастяженном кольца у основания клапана или функциональной слабости папиллярных мышц, или, наконец, только вследствие ненормальных вихревых движений крови из-за ускоренного кровотока и пониженной вязкости крови, даже при правильно функционирующем клапанном аппарате.
Шумы клапанно-органического и мышечно-органического происхождения рассматриваются подробнее при болезнях эндо- и миокарда, здесь же мы остановимся на чисто функциональных шумах.
Весьма нередко у здоровых лиц или во всяком случае у лиц с нормальным кровообращением, особенно у женщин, находят ясный систолический шум у верхушки или, чаще, на легочной артерии, главным образом при исследовании в лежачем положении. Чаще речь идет о лабильных субъектах, нередко с ускоренным кровотоком и т. п., хотя некоторые клиницисты в таких случаях склонны думать прежде всего о мышечной слабости папиллярных мышц и кольца вокруг клапана и, следовательно, о неполном закрытии митрального отверстия. Окончательную ясность в этот вопрос смогут внести только точные рентгенокимографические и иные исследования подобного рода. Раньше функциональные шумы часто объясняли присасыванием воздуха в легкие при систолическом сокращении сердца (кардио-респираторные шумы).
Несомненно и практически чрезвычайно важно, что у таких лиц годами и десятилетиями, как правило, не появляется никаких признаков недостаточности сердца или эндокардита с пороком сердца и т. д., а предъявляемые ими жалобы находят себе объяснение в нередкой общей нервно-сосудистой астении. Таким образом, наличие систолического шума на верхушке или на легочной артерии не всегда свидетельствует о пороке клапана. Это важно иметь в виду при решении врачебно-экспертных вопросов.
На луковице яремной вены выслушивается анемический шум, нередко музыкального характера, усиливающийся при вдохе- реже аналогичным шум может определяться и на рукоятке грудины.