Неотложная помощь при загрудинной боли: объективное обследование

Видео: Зондирование и промывание слёзных путей (техника выполнения)

Наблюдение за больным необходимо. Общие признаки учащенного дыхания, потливость, цианоз или бледность имеют клиническую значимость. Следует получить и зарегистрировать показатели основных жизненно важных функций. Тахикардия не является специфическим симптомом, однако ее не следует полностью игнорировать. АД измеряется на обеих руках, так как различие в показателях систолического давления более 20 мм рт.ст. указывает на артериальную обструкцию в той конечности, где это давление ниже.

Необходимо пропальпировать грудную стенку и отметить места резкой болезненности. Верхушечный толчок обычно имеет небольшую площадь (менее 2 см или ширины двух пальцев) и локализуется по среднеключичной линии или чуть медиальнее. Увеличение его площади или латеральное смещение указывает на кардиомегалию.

Необходима тщательная аускультация сердца для определения характера тонов, наличия шумов и звука трения (перикарда). Громкость первого сердечного тона зависит от силы хлопка митрального клапана и от сокращения левого желудочка. Мягкий S говорит о преждевременном захлопывании митрального клапана (тяжелая аортальная регургитация) или о слабом сокращении левого желудочка.

Второй тон сердца имеет два компонента, соответствующие захлопыванию клапанов аорты и легочной артерии. Расщепление второго тона в норме увеличивается во время вдоха. С возрастом расщепление сужается, поэтому у многих больных старше 50 лет прослушивается только S2. Широкое расщепление чаще всего обусловлено блокадой правой ножки пучка Гиса- иногда это отмечается при нижнем инфаркте миокарда с поражением правого желудочка. Устойчивое расщепление обычно обусловлено дефектом межпредсердной перегородки, а иногда и тяжелой сердечной недостаточностью.

Парадоксальное расщепление наиболее часто бывает следствием блокады левой ножки пучка Гиса и редко связано с аортальным стенозом, аортальной регургитацией и острым инфарктом миокарда. Третий сердечный тон вызывается внезапным ускорением кровотока из предсердия в желудочек, растяжимость которого близка к своему пределу. Четвертый сердечный тон связан с достаточно сильными предсердными сокращениями, вызывающими растяжение левого желудочка, что приводит к вибрации его стенок.

Физиологические тоны S3 или S4 могут прослушиваться в нормальном или гиперактивном сердце у больных моложе 40 лет. Патологический тон S3 сопровождается симптомами и признаками сердечной недостаточности. Патологический S4 отмечается при уменьшении эластичности стенок левого желудочка, как это наблюдается при острой ишемии. Ключом к классификации сердечных шумов служит их временное положение в сердечном цикле: систолический (во время систолического выброса крови), голосистолический (в течение всей систолы), поздний систолический, диастолический убывающий или диастолическое дрожание.

У многих пожилых больных имеют место систолические шумы выброса вследствие дегенеративных изменений полулунных клапанов аорты (аортальный склероз).

Дж. С. Стапчински