Аускультация сердца: правила, нормальная аускультативная картина

Из всех основные физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца

При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину. Помещение, в котором выполняют аускультацию, должно быть тёплым.
Аускультацию сердца выполняют в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости — и после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, аортального — в вертикальном и несколько наклонённом вперёд положении с приподнятыми вверх руками.
Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при его задержке после максимального выдоха.
Головку стетофонендоскопа плотно и герметично прижимают к грудной клетке пациента. Звуки низкой частоты лучше выслушивать при использовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой и при слабом давлении стетоскопа на кожу. Звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной или стетоскопом при относительно сильном давлении на кожу.
Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.
Выслушивание сердца стетофонендоскопом в некоторых случаях (выявление низкочастотных и тихих дополнительных тонов сердца, ритмов галопа и др.) целесообразно дополнять непосредственной аускультацией сердца.
При аускультации сердца опытный врач обычно не ограничивается выслушиванием известных пяти «точек аускультации», а старается прослушать всю область проекции сердца на переднюю грудную стенку, последовательно перемещая стетофонендоскоп в так называемых «зонах аускультации» митрального, аортального и трехстворчатого клапанов и клапана лёгочной артерии.

Нормальная аускультативная картина

У взрослого здорового человека в прекардиальной области выслушивают обычно два основных тона сердца: первый и второй. Реже, особенно у детей и подростков, иногда можно выслушать тихие и низкочастотные дополнительные III и IV тоны.

• Первый (систолический) тон сердца возникает преимущественно в фазе изоволюметрического сокращения желудочков, то есть во время быстрого и резкого повышения внутрижелудочкового давления, что приводит в колебательное движение все структуры герметически замкнутой кардиогемической системы желудочков.

Основные факторы, определяющие громкость I тона:

скорость подъёма внутрижелудочкового давления;
наличие герметичности желудочков во время фазы изоволюметрического сокращения;
положение створок АВ-клапанов непосредственно перед началом систолы желудочков (чем больше степень раскрытия створок перед началом систолы, тем более громким оказывается клапанный компонент I тона);
сократительная способность миокарда.

• Второй (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков (в протодиастоличечкий период), когда в связи с начавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляется назад, клапаны захлопываются и в течение короткого времени (около 0,05 с) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный и пульмональный, каждый из которых включает колебания самого клапана и стенки магистрального сосуда. Аортальный компонент II тона громче пульмонального и почти всегда предшествует последнему.

Основные факторы, определяющие громкость II тона:

скорость закрытия створок полулунных клапанов в начале диастолы, которая в свою очередь зависит от уровня ДАД в магистральном сосуде и скорости расслабления миокарда желудочков;
герметичность закрытия створок;
плотность структур, участвующих в колебательных движениях;
положение створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода (сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов приводит к уменьшению громкости II тона).

В норме на верхушке и над мечевидным отростком первый тон громче второго, а на основании сердца — второй громче первого. В некоторых случаях у здорового человека можно выслушать небольшое физиологическое расщепление I и/или II тонов сердца (см. ниже).

• Третий тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,15-0,19 с после II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочков порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердий в желудочки.

У здоровых людей физиологический третий тон очень тихий, слабый, низкочастотный- его с трудом можно уловить даже в положении пациента лёжа па левом боку. Это связано с тем, что при нормальной скорости и достаточной амплитуде диастолического расслабления желудочков, «гидравлический удар» порции крови из предсердий как бы амортизирует расслабляющийся миокард желудочков.

• Четвёртый тон сердца возникает во время систолы предсердий, то есть непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердий о верхний фронт крови, наполнившей желудочки во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого гидравлического удара, в первую очередь, зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке. В норме физиологический IV тон очень тихий, низкочастотный, и его выслушивают достаточно редко, преимущественно у детей и подростков.

• Шумы сердца у здорового человека обычно отсутствуют, хотя следует иметь в виду возможность появления у молодых лиц и подростков так называемых функциональных шумов, преимущественно динамических, связанных с высокой скоростью кровотока (см. ниже).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование