Пальпация сердца, желудочка

Верхушечный толчок хорошо прощупывается в молодом возрасте, когда стенки грудной клетки податливее и сердце лежит ближе кпереди. У пожилых лиц верхушечный толчок определяется менее отчетливо: явный, а тем более усиленный толчок у них нередко- указывает на патологию. Точное определение верхушечного толчка позволяет прежде всего установить левую границу сердца. Сначала прикладывают к области верхушки ладонь, затем уточняют место толчка кончиком пальца, продвигая его по межреберьям снаружи кнутри до того места, где палец при надавливании с умеренной силой только что начинает ощущать приподнимающие движения сердца (толчок, видимый глазом, но не ощутимый пальцем, может распространяться и дальше кнаружи). Иногда только перемена стоячего положения на лежачее или наоборот выявляет толчок, или же толчок определяется лишь в положении больного на левом боку—при этом, вследствие возможного смещения сердца, толчок уже не может служить точным ориентиром истинных размеров сердца.

Важно определить не только крайнюю левую, но и наиболее низко расположенную точку, т. е. практически искать, не определяется ли толчок и в шестом, и в дальнейших межреберьях.
При гипертрофии левого сердца верхушечный толчок становится усиленным (резистентным), приподнимает исследующий палец, приставленный стетоскоп, ребра, грудную клетку.

Это наблюдается:

Видео: Ventricular septal defect (VSD) - repair, causes, symptoms & pathology

1. при аортальных пороках, особенно при недостаточности клапанов аорты, когда имеется куполообразный толчок, дающий ощущение перекатывания шара под рукой, вследствие быстрого изменения объема резко гипертрофированного желудочка во время систолы;
2. при гипертонической болезни и при артериальной гипертонии иного происхождения, например, при нефритах- следует помнить, что отсутствие усиленного толчка не исключает гипертонию (даже длительную), ибо, например, при одновременной гипертрофии и дилятации правого желудочка левый желудочек может оттесняться кзади и не участвовать в образовании верхушечного толчка;
3. при митральном пороке с преобладанием недостаточности, когда левый желудочек гипертрофируется;
4. при ряде более редких заболеваний (значительная артерио-венозная аневризма, врожденное сужение перешейка аорты, незаращение ботал-лова протока).

{module директ4}

У верхушки сердца определяют также дрожание (вибрацию), особенно пресистолическое «кошачье мурлыканье» при митральном стенозе, заканчивающееся хлопающим первым тоном, также ощутимым пальпаторно- иногда удается ощупать рукой или воспринять приложенным ухом пальпаторное (тактильное) ощущение ритма галопа.

Ощупыванием у основания сердца можно установить наличие акцента второго тона легочной артерии или аорты, т. е. резкого захлопывания соответствующих клапанов, ощутимого рукой- наличие систолического «кошачьего мурлыканья» на аорте во втором межреберье справа при стенозе аорты, а при аневризме аорты нередко и диастолической вибрации там же, одновременно с пульсацией справа от рукоятки грудины- наличие загрудинной пульсации—за рукояткой грудины при склерозе аорты и высоком ее стоянии, пульсации безымянной артерии при ее аневризме и т. д.
Гипертрофия правого желудочка дает разлитую пульсацию нижних межреберий слева от грудины, определяемую лучше всего ребром кисти, приложенной с некоторым давлением- такая пульсация, особенно при наличии в том же месте горба, позволяет в спорных случаях высказаться, например, за митральный стеноз. При опущении диафрагмы, например, при эмфиземе легких, толчок гипертрофированного правого желудочка ощущается особенно хорошо подложечкой, когда конечной фалангой большого пальца проникают под левый реберный край у самого мечевидного отростка, лучше в положении на правом боку и при вдохе.
Кроме систолического толчка и более разлитой систолической пульсации сердца, не так редко определяется ограниченное систолическое втяжение в области верхушки или других отделов сердца с возвратом в фазе диастолы к исходному положению, которое может быть ошибочно принято за систолический подъем. Систола желудочков совпадает с верхушечным толчком, вслед за которым возникает и пульс на лучевой артерии- диастолическое втяжение у верхушки следует тотчас за пульсом артерии, заканчивая сердечный цикл (перед большой паузой). Диффузное систолическое втяжение ребер и мягких тканей в предсердечной области и слева под лопаткой при слипчивом медиастино-периКардите объясняют обычно непосредственной тягой сокращающейся мускулатуры желудочков, спаянных с грудной клеткой.
Систолическое втяжение предсердечной области наступает, однако, и при других условиях. Увеличенное сердце, выбрасывающее при систоле большое количество крови из полости грудной клетки в аорту при значительной аортальной недостаточности или в полые вены при недостаточности трехстворчатого клапана, создает около себя как бы вакуум с присасыванием грудной стенки, особенно если участок легких, расположенный рядом с сердцем, при наличии ателектаза или сращений не может быстро наполниться воздухом. В силу этого диффузное систолическое втяжение характерно и для названных пороков, почему часто и смешивают недостаточность трехстворчатого клапана со слипчивым медиастино-перикардитом. Если при недостаточности трехстворчатого клапана положить одну руку на печень, а другую—на сердце, то на печени будет ясно ощущаться крови—характерный, так называемый «качательный феномен»). Между прочим, при асците систолическая пульсация печени хорошо определяется под правым соском и на нижних ребрах, к которым прилежит печень.
Следует добавить, что в норме наблюдается легкое систолическое западение левой доли печени вследствие опорожнения печеночных вен и смещения печени кверху из-за подъема (центрипетального сдвига) прилегающей стенки желудочков сердца. Пульсация брюшной аорты, если она резко выражена, определяется как мощный подъем несколько влево от средней линии и наиболее отчетливо ниже самой подложечной области, чуть запаздывая по сравнению с верхушечным толчком сердца. Печеночный систолический регургитационный (возвратный) пульс при недостаточности трехстворчатого клапана определяется лучше всего на правой доле печени.