Перкуссия сердца

Левую границу лучше устанавливать, особенно при значительном расширении сердца, по верхушечному толчку, так как перкутировать приходится в таких случаях уже на боковой поверхности грудной клетки и трудно направлять удар сагиттально- при значительном метеоризме, плевральных сращениях и т. д. создаются и другие трудности для перкуссии. Об увеличении границы сердца влево и особенно книзу при неувеличенной печени можно судить и по уменьшению полулунной области тимпанита под левым куполом диафрагмы.
Правая граница сердца определяется надежнее в случаях ее более значительного расширения, когда имеется ясная тупость в четвертом и пятом межреберье справа от грудины (за счет правого предсердия) и когда в нижней половине грудины при поколачивании, даже ориентировочном всей кистью, отмечается ясное приглушение (за счет правого желудочка) по сравнению с верхней ее половиной—в норме вся грудина дает значительный резонанс из-за прилегающих легких, которые при расширении желудочка отодвигаются в сторону. При менее значительном или спорном увеличении сердца вправо точно определить эту границу очень трудно.
Источником ошибок является нередко крутой выгиб ребер вправо у грудины, сам по себе дающий, как и всякий выступ, приглушение перкуторного звука, которое по неопытности можно принять за расширение сердца вправо, несмотря на наличие нормального резонанса грудины. Левая граница также часто не может быть надежно определена, например, при значительном кишечном метеоризме. В этих случаях можно использовать следующий прием: установив предполагаемую правую и левую границу сердца, укладывают больного на левый бок и снова определяют обе границы- сердце смещается влево в норме почти на два пальца (4 см), поэтому если приглушение справа от грудины было вызвано действительно сердцем, то приглушение сменяется ясным звуком- левая граница оказывается также смещенной, чем пользуются для проверки установленной раньше левой границы. При положении больного на правом боку границы изменяются в той же степени в обратном направлении. Правда, резко расширенное, так же как и «замурованное», хотя и небольшое, сердце утрачивает почти полностью пассивную смещаемость, что не лишено в свою очередь определенного семиотического значения.
Увеличение сердца за счет пульмонального конуса и легочной артерии дает приглушение у грудины слева на III ребре и во втором межреберье (лучше определяемое при сравнительной перкуссии), а при значительном расширении пути оттока правого желудочка, вследствие более тесного прилегания, даже значительную тупость в этой области (увеличение абсолютной  тупости  кверху).
При расширении пути притока правого желудочка значительная тупость определяется в нижней трети грудины. Расширение левого предсердия при митральном стенозе происходит преимущественно кзади, почему в самый ранний период этого порока (без застоя в легких) определить перкуторно увеличение размеров сердца кверху удается лишь с трудом.
Следует помнить, что сердце в норме сравнительно небольшого размера (с кулак исследуемого) и прилежит к диафрагме, а в области основания значительно оттесняется легкими от передней стенки грудной клетки, почему тупость и приглушение сердца занимают небольшую площадь- приглушение в норме не распространяется выше нижнего края III ребра. Только при выпотном перикардите и реже при других заболеваниях сердца имеется вполне реальная тупость слева от верхней части грудины.
Практически важно также иметь в виду, что перкуторные размеры сердца у больного в лежачем положении меньше, чем в сидячем, а также что сами по себе сильные удары в области сердца или рядом по грудной клетке (при настойчивом стремлении уточнить границы органа) приводят к расширению границ сердца, на что указывал еще Боткин.

Видео: Перкуссия сердца. Perkussija serdca.mp4