Синдром марфана у беременных

При этом синдроме страдают многие системы организма, но преобладают поражения костей, глаз и сердечно-сосудистой системы. Дилатация и расслоение стенок аорты — основные причины осложнений и смерти таких пациентов (рис. 10.1). Синдром Марфана возникает в результате мутации в гене фибриллина, локализованном на хромосоме 15. Корреляция генотип — фенотип при этом синдроме осложняется большим количеством мутаций, причем одна и та же мутация у разных индивидуумов имеет различные клинические проявления. В результате генной неоднородности генетический скрининг затруднен, а диагноз устанавливают главным образом на основании клинических признаков, которые подразделяются на большие и малые (согласно определению совета специалистов в этой области, нозология Ghent). Для установления окончательного диагноза требуется, чтобы большие признаки имелись в двух различных категориях (системах), а также чтобы в процесс была вовлечена третья категория (система) (табл. 10.1). В клинической практике диагноз устанавливается группой специалистов.
Для женщин с синдромом Марфана беременность представляет двойную проблему: существует 50 % риск возникновения синдрома Марфана у плода и риск расслоения или прогрессирования дилатации аорты у матери.

Пренатальный скрининг

Если у одного из родителей имеется синдром Марфана, то при каждой беременности существует 50 % вероятность, что ребенок унаследует этот доминантный ген. У 25—30 % пациентов синдром Марфана возникает как спонтанная мутация в яйцеклетках или сперматозоидах. Если такой ребенок появился у здоровых родителей, риск рождения больного ребенка при следующей беременности ничтожно мал и соответствует риску в общей популяции (1 : 5000).
В настоящее время предимплантационная и пренатальная диагностика синдрома Марфана проводится только в тех семьях, в которых имеется мутация гена FBN-1. Идентифицировать мутацию можно и в индивидуальных случаях, но это требует времени, а примерно у 20 % пациентов с диагнозом синдрома Марфана, установленном на основании клинических данных, мутацию выявить невозможно. С другой стороны, можно обнаружить полиморфизм гена FBN-1 и при отсутствии признаков заболевания.

Большим преимуществом предимплантационной диагностики по сравнению с пренатальной является возможность избежать прерывания беременности, что может стать серьезным стрессом для супружеской пары. Еще одной проблемой генетического консультирования при пренатальной диагностике является вариабельность фенотипических проявлений заболевания даже в одной семье. Эта клиническая вариабельность и отсутствие четкой корреляции между генотипом и фенотипом делает прогнозирование клинической тяжести заболевания очень трудной. По данным одного из недавних исследований, две трети пациентов проявили заинтересованность в проведении пренатального теста, чтобы выяснить, имеется ли у плода синдром Марфана. Неизвестно, у какого числа этих пациентов беременность была прервана.

Беременность и сердечно-сосудистые осложнения

Во время беременности происходят важные изменения в сердечно-сосудистой системе: увеличение объема крови, частоты сердечных сокращений, ударного объема, сердечного выброса, массы стенки левого желудочка и конечного диастолического объема. Кроме того, происходят гормональные изменения, которые приводят к гистологическим изменениям стенки аорты. У беременных в стенке аорты наблюдается фрагментация ретикулярных волокон, снижение количества кислых мукополисахаридов и утрата нормальной волнистости эластических волокон. Поэтому предполагают, что в повышении предрасположенности аорты к расслоению при беременности важную роль играют как гемодинамический, так и гормональный механизмы.
Степень увеличения диаметра устья аорты, при котором женщинам с синдромом Марфана следует избегать беременной™, до сих пор является предметом дискуссии. В канадском методическом пособии женщинам с диаметром устья аорты, превышающем 44 мм, беременность не рекомендуется, в европейском источнике, этот показатель ограничивают 40 мм. Оба руководства написаны на основе трех клинических исследований, благодаря которым стало понятно, что риск расслоения стенки аорты низкий у женщин с минимальным поражением сердца и диаметром устья аорты меньше 40 мм. Однако в эти исследования было включено мало пациенток, у которых диаметр аорты превышал 40 мм.
По данным одного из последних проспективных исследований, расслоение аорты не возникало у пациенток, у которых отсуствовало предшествующее ее расслоение, а диаметр устья составлял < 45 мм. Более того, во время беременности не наблюдалось почти никаких изменений диаметра устья аорты. Только у одной женщины с предшествующим расслоением аорты типа А развилось расслоение аорты типа В во время второй беременности. Следовательно, беременность для женщин с синдромом Марфана представляется относительно безопасной, если диаметр устья аорты не превышает 45 мм. Данных же, при каком диаметре устья аорты беременность абсолютно безопасна, нет. В двух других исследованиях показано, что беременность у женщин с синдромом Марфана не оказывала негативного влияния на увеличение размера устья аорты.
Для женщин с минимальным поражением сердца (диаметр устья аорты меньше 45 мм и отсутствие значительного аортального или митрального ретроградного кровотока) беременность относительно безопасна. Однако их следует предупредить, что во время беременности существует 1 % риск расслоения аорты или таких серьезных осложнений, как эндокардит и застойная сердечная недостаточность. Рассматривая возможность хирургической операции на аорте до беременности, нужно принимать во внимание семейный анамнез и размер аорты. У женщин с диаметром устья аорты более 45 мм имеется повышенный риск расслоения аорты во время беременности, точные цифры, однако, неизвестны. Мы считаем, что такие женщины нуждаются в оперативном лечении до наступления беременности. Женщинам, у которых прежде имело место расслоение аорты, следует посоветовать избегать беременности. Для всех женщин совершенно необходимо тщательное наблюдение в течение всего срока беременности. В третьем триместре беременности,во время схваток, родоразрешения и в первый месяц после родов риск расслоения аорты наиболее высок. Для того чтобы отслеживать изменения размеров аорты во время беременности и в послеродовом периоде необходимо часто проводить эхокардиографические исследования.
Расслоение может возникнуть и без дилатации аорты. Сильная боль в груди или животе должна вызвать подозрение на возможное расслоение аорты, поэтому необходимо немедленно провести ультразвуковое исследование. У беременных женщин с типом расслоения А лечение должно быть направлено на спасение двух жизней, это также определяется гестационным возрастом плода. До 28-й недели рекомендуется репарация аорты с плодом in situ. Если плод действительно жизнеспособен (после 32-й недели), лечением выбора является репарация аорты сразу после кесарева сечения. Между 28-й и 32-й неделями существует проблема выбора акушерской стратегии, которая определяется "состоянием плода. В случае дистресса плода требуется немедленное родоразрешение. Если пациентка хорошо перенесла репарацию аорты, лечение должно быть направлено на сохранение беременности так долго, насколько это возможно. При расслоении аорты типа В предпочтительным подходом является медикаментозное лечение, включающее сильные антигипертензив-ные средства. Показаниями для оперативного лечения женщин с расслоением аорты типа В являются кровотечение, разрыв или прогрессирующая дилатация аорты, тяжелая несостоятельность артериального ствола, продолжительная или рецидивирующая боль, распространение расслоения при получении пациенткой адекватного медикаментозного лечения или неуправляемая гипертензия.
Пациенткам с синдромом Марфана во время беременности нужно начать или продолжить прием -адреноблокаторов, так как, по имеющимся данным, это уменьшает скорость дилатации аорты и частоту аортальных осложнений. Мето-пролол, лабеталол и атенолол считаются безопасными во время беременности, но имеются сообщения, что они вызывают некоторые проблемы у плода, если назначаются на ранних или средних сроках беременности. В частности, атенолол может замедлить рост плода, если назначается в ранние сроки гестации. Клинический опыт применения лабеталола обширен, и этот препарат является одним из наиболее распространенных гипотензивных средств для беременных.
Не существует общего мнения относительно лечения беременных с протезами клапанов сердца, что связано с отсутствием адекватных перспективных клинических исследований по этому вопросу. Женщины должны получить полную информацию о том, как важен прием антикоагулянтов во время беременности, о риске, который существует для матери и плода при каждой схеме приема антикоагулянтов, и принять участие в выборе этой схемы. В первом триместре беременности при выборе антикоагулянтной терапии нужно учитывать больший риск тромбоэмболии при назначении гепарина и риск эмбриопатии при назначении антагонистов витамина К (варфарин). Однако применение антагонистов витамина К в первом триместре — самый безопасный метод лечения для матери. Современные европейские рекомендации таковы: либо терапия нефракционированным гепарином до 13-й недели, переход на варфарин до середины третьего триместра, а затем возобновление лечения нефракционированным гепарином до родов, либо продолжение приема варфарина и переход на гепарин только при проведении кесарева сечения (см. главу 9). Какой бы ни была антикоагуляционная терапия, при наличии у женщины протезов клапанов сердца материнская смертность колеблется в пределах 1-4 %. Причинами смерти являются главным образом тромбоз клапанов во время применения гепарина, а следовательно, этот период должен быть как можно короче.

Исход беременности

У беременных с синдромом Марфана до 20-й недели частота выкидышей несколько выше, главным образом потому, что у небольшой группы женщин выкидыш является привычным. Предполагают, что в результате генетической гетерогенности у некоторых пациенток имеются аномалии соединительной ткани, обуславливающие повышенный риск выкидыша.
Более высокий процент преждевременных родов (15%) вызван главным образом преждевременным разрывом оболочек (ПРО) и цервикальной недостаточностью. По данным одного из последних больших исследований, ПРО происходит у 5% беременных. По данным трех других исследований, у женщин с синдромом Марфана частота ПРО колебалась между 0 и 2,5%. До сих пор неизвестно, имеется ли связь между ПРО и синдромом Марфана у новорожденных, как это описано для синдрома Элерса—Данлоса. Однако пациенткам на последнем месяце беременности не рекомендуется предпринимать поездки в места, удаленные от центров родовспоможения.
В настоящее время не существует соглашения относительно оптимального ведения родов у женщин с синдромом Марфана. При вагинальном родоразрешении проблему представляет повышение систолического и диастолического давления при каждом сокращении матки. Повышение кровяного давления зависит от амплитуды и интенсивности сокращений матки, положения роженицы и степени боли и тревоги, которые она испытывает. Неизвестно, является ли кесарево сечение более безопасным для женщин с увеличенным диаметром аорты. Проблемы, связанные с кесаревым сечением, следующие:

• Общая анестезия, если она требуется, вызывает колебания кровяного давления, связанные с интубацией и анестетиками.
• Увеличение кровопотери в два раза по сравнению с вагинальным родоразрешением.
• Повышенный риск ранения и инфекции матки.
• Повышенный риск тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, в каждом конкретном случае, особенно у женщин с увеличенным диаметром аорты, необходимо тщательно взвесить все аргументы за и против вагинального родоразрешения и кесарева сечения. Кроме того, для пациенток с увеличенным диаметром устья аорты или перенесших ранее операцию Бенталла рекомендуются вагинальное родоразрешение с коротким вторым периодом и низким порогом для применения вакуум-экстракции или щипцов. Женщине во время потуг следует придать левое боковое наклонное положение,,чтобы уменьшить выраженность гемодинамических изменений. Для облегчения боли и снижения благодаря этому кровяного давления и частоты сердечных сокращений рекомендуется эпидуральная анестезия. Однако следует заметить, что у 95% пациенток с синдромом Марфана имеется дуральная эктазия (один из главных критериев синдрома Марфана), в результате чего может происходить значительное разведение анестетика.
Женщинам с айомалиями клапанов сердца в случае осложненных родов или кесарева сечения следует провести профилактику эндокардита.
По данным некоторых исследований, смертность новорожденных составляет 0—5 %. В большинстве случаев причиной смерти является недоношенность (проведение кесарева сечения пациенткам с протезами клапанов позволяет избежать риска для плода, связанного с переходом на гепарин перед вагинальным родоразрешением).
Смерть плода имеет место примерно в 2 % беременностей, что несколько превышает показатель в общей популяции.
Синдром Марфана у новорожденных встречается редко и представляет собой самую серьезную проблему в спектре этого заболевания. Проявления характеризуются тяжелой митральной и трикуспидальной недостаточностью, приводящей к застойной сердечной недостаточности, задержке развития, легочной гипертензии и смерти вскоре после рождения.

Последующие беременности

Каждая женщина с синдромом Марфана, планируя беременность, должна обследоваться у кардиолога. По нашему опыту, супружеские пары, имеющие здорового ребенка, часто планируют вторую беременность. Те родители, у которых ребенок болен, решают больше не иметь детей. У некоторых пар желание иметь ребенка является сильной биологической потребностью, у других такая потребность может отсутствовать. По этой причине только сами супруги, получив совет специалиста и обсудив проблему с близкими, включая родителей, братьев, сестер и друзей, способны принять решение иметь или не иметь ребенка. Каким бы ни было решение супружеской пары, профессиональные медики всегда готовы полностью поддержать его и обеспечить наилучшую медицинскую, в том числе хирургическую, помощь, чтобы сделать исход беременности максимально благоприятным для матери и ребенка.

Другие возможности
Следует рассмотреть и другие репродуктивные возможности. Для этого есть два основания: свести к минимуму риск сердечно-сосудистых осложнений для матери и избежать наследования доминантного гена ребенком. Хорошей альтернативой может быть усыновление. Если синдром Марфана имеется у отца, можно рассмотреть возможность искусственного оплодотворения донорской спермой. Такой ребенок генетически является потомством данной пары на 50 %, а социально — на 100 %. Для больных женщин с серьезным поражением сердца имеется возможность найти суррогатную мать. Донорство яйцеклетки полностью исключает генетический риск. Оплодотворение in vitro с предимплантационной диагностикой успешно в 30 % случаев. Пересадка более чем одного эмбриона увеличивает шанс развития беременности, но повышает шансы многоплодной беременности и риск расслоения аорты у женщин с синдромом Марфана.