Лечение аневризм грудной аорты, торакоабдоминальных аневризм

В выборе тактики лечения принципиальное значение имеют такие характеристики аневризмы, как её диаметр, наличие симптомов, скорость увеличения размеров и возникновение осложнений. При бессимптомных аневризмах небольшого размера рекомендуют наблюдение за больным, контроль факторов риска прогрессирования аневризмы (артериальная гипертензия, курение), при разрывах аневризмы показана экстренная операция. В остальных случаях предпринимают плановое оперативное лечение с учётом всех факторов риска дальнейшего роста и разрыва аневризмы, с одной стороны, и переносимости операции для конкретного больного — с другой.

Хирургическое лечение заключается в резекции аневризмы и замещении поражённого участка сосуда синтетическим протезом. В последние годы активно разрабатывают методы эндоваскулярного лечения заболевания с помощью специальных эндопротезов, вводимых в просвет аневризмы через периферические артерии. Эта процедура существенно снижает риск оперативного вмешательства, но возможна далеко не во всех случаях.

При бессимптомных аневризмах диаметром менее 6 см показаны лечение артериальной гипертонии и наблюдение с помощью КТ и эхокардиографии, возможно также периодическое выполнение транспищеводного УЗИ.

Хирургическое вмешательство при аневризме грудной аорты (резекция аневризмы и протезирование аорты), как правило, сочетают с одновременной заменой аортального клапана и восстановлением кровотока по коронарным артериям. Выполняют в условиях искусственного кровообращения. Подобная операция чрезвычайно травматична и сопровождается довольно высокой летальностью. Основные осложнения — инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение. При мешковидных аневризмах иногда возможна частичная резекция аорты с её пластикой.

Торакоабдоминальные аневризмы при вовлечении дуги аорты проксимальнее устья левой подключичной артерии обычно приводят к необходимости проведения операции в условиях искусственного кровообращения, дистальнее — в условиях гипотермии или вспомогательного кровообращения. Изменённую аорту протезируют искусственным протезом (дакрон, велюр) с реплантацией всех висцеральных ветвей — чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий, а также ветвей, снабжающих спинной мозг (артерия Адамкевича). Иногда необходимо дополнительное протезирование ветвей дуги аорты. Оперативный доступ — торакофренолапаротомия или торакофренолюмботомия. Основные послеоперационные осложнения — инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, нижняя параплегия. Послеоперационная летальность при плановых операциях постепенно снижается, в крупных сердечно-сосудистых центрах при аневризмах восходящей аорты она составляет 5—10%, при аневризмах нисходящей аорты — менее 5%.

Несмотря на очевидный прогресс медицинских технологий, летальность при экстренных операциях по поводу разрыва аневризмы превышает 50%. Таким образом, эффективность планового лечения этой патологии на порядок выше результатов оперативных вмешательств, проводимых при развитии осложнений, что служит лучшим обоснованием активной хирургической тактики.

Савельев В.С.

Хирургические болезни