Характеристика консервативного лечения острых венозных тромбозов

Задачи лечения венозного тромбоза вне зависимости от конкретной его локализации могут быть сформулированы следующим образом.

В лечении венозного тромбоза используют как хирургические, так и терапевтические методы. Основу составляют консервативные мероприятия.

Консервативное лечение предполагает активное ведение больных с применением эластической компрессии поражённой конечности, что способствует улучшению венозного оттока. Если пациент лежит в постели, конечность необходимо приподнять под углом 15—20°. Применение локальной гипотермии на зону проекции сосудистого пучка способствует стиханию флебита и уменьшению болей.

Основой всех лечебных мероприятий при тромбозах глубоких вен служит антикоагулянтная терапия. Это наиболее действенное средство прекращения прогрессирования тромбоза с доказанным лечебным эффектом. Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (стандартный, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) и непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов. Её необходимо проводить с учётом противопоказаний к препаратам.

Начальную суточную дозу обычного, нефракционированного гепарина определяют, умножая массу тела больного в кг на 450 ЕД. Предпочтительна постоянная капельная инфузия препарата под контролем лабораторного определения активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени. Значения этих показателей должны быть в 1,5—2 раза выше нормы. При подкожном введении суточную дозу делят на 3 инъекции.

Главные преимущества низкомолекулярных гепаринов по сравнению с нефракционированным гепарином — высокая биодоступность (не менее 90%) при подкожном введении, более продолжительное действие (в 4—5 раз), меньшая частота геморрагических осложнений, остеопороза и значительно менее выраженное влияние на функции тромбоцитов. Оптимально подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, далтепарин, надропарин и др.) в подобранной по массе пациента дозе. Суточная лечебная доза эноксапарина натрия составляет 2 мг/кг, надропарина кальция — 0,02 мл/кг, далтепарина натрия — 200 МЕ/кг (но не более 18 000 ME). При лечебном применении низкомолекулярные гепарины вводят подкожно 1—2 раза в сутки.

Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 5—7 сут. За 3 дня до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, аценокумарол). Эффективную дозу непрямых антикоагулянтов подбирают по величине протромбинового времени. Гепарин можно отменить, когда международное нормализованное отношение будет соответствовать терапевтическому уровню (2,0—3,0) в течение 2 дней подряд. Чувствительность больных к пероральным антикоагулянтам неодинакова, зависит от нескольких факторов: состояния ЖКТ, особенностей метаболизма в печени, диеты и т.д. Поэтому их дозировку необходимо подбирать индивидуально.

Необходимо помнить, что непрямые антикоагулянты противопоказаны при беременности, поскольку на ранних её сроках возможен тератогенный эффект, а на поздних они вызывают геморрагические осложнения у родильниц и новорождённых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, страдающих циррозом печени и пациентов старше 75 лет от назначения непрямых антикоагулянтов также целесообразно воздержаться и использовать другие, менее опасные антитромботические средства (например, дезагреганты).

В настоящее время разработан и начинает входить в клиническую практику новый класс антикоагулянтов: пероральные прямые ингибиторы тромбина. Они созданы на основе мелаготрана, имеют широкое терапевтическое «окно», легко дозируются и способны, вероятно, у части больных заменить как гепарин, так и непрямые антикоагулянты.

Оптимальная продолжительность лечения антикоагулянтами для предотвращения рецидива тромбоза у больных с обратимыми факторами риска (тромбоз после операции, травмы, родов) составляет не менее 3—6 мес. Для пациентов с постоянно сохраняющимися факторами риска (врождённые тромбофилии, неопластические процессы) продолжительность приёма непрямых антикоагулянтов — не менее года. В некоторых случаях обоснована пожизненная терапия. Проведение антикоагулянтной терапии показано всем больным с тромбозом глубоких вен (если нет противопоказаний). При тромбозе поверхностных вен её используют ограниченно.

В фармацевтическом арсенале существуют средства, способные растворять фибриновую основу тромба (тромболитики). К ним относят препараты стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена, активирующие эндогенный фибринолиз. Тромболитическая терапия эффективна лишь в первые несколько суток от начала заболевания, когда её применение в части случаев позволяет восстановить проходимость сосуда, сохранить неизменёнными интиму и венозные клапаны. К недостаткам метода относят значительное количество абсолютных противопоказаний (его нельзя применять до 10-х суток послеоперационного и послеродового периодов, во время беременности, при наличии новообразований, язвенной болезни и т.д.), геморрагических осложнений, значительные экономические затраты.

Кроме того, введение тромболитиков в общий кровоток чаще всего бывает неэффективно, поэтому используют их регионарную инфузию по катетеру, установленному непосредственно в зоне тромбоза, что предполагает проведение ангиографического исследования. Регионарную тромболитическую терапию успешно применяют при болезни Педжета—Шреттера. После её окончания велика опасность повторного тромбоза, поэтому помимо назначения антикоагулянтов больным выполняют эндоваскулярные вмешательства, направленные на устранение стеноза проксимального отдела подключичной вены. Наибольшее применение тромболитики нашли в лечении массивной ТЭЛА.

Наряду с антикоагулянтами при венозном тромбозе используют неспецифические противовоспалительные средства, дезагреганты, флебоактивные препараты, улучшающие периферическую микроциркуляцию, венозный и лимфатический отток и способствующие уменьшению отёка. Применение антибиотиков при венозном тромбозе бессмысленно. Исключение необходимо сделать для больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, «входными воротами» для инфекции (открытыми переломами, операционной травмой и др.), а также пациентов с высоким риском септических осложнений.

Не следует применять всевозможные согревающие спиртовые и мазевые компрессы, усиливающие приток крови к поражённой конечности. Они могут способствовать сохранению флебита и прогрессированию тромбоза.

Савельев В.С.

Хирургические болезни