Лечение тромбоэмболии после катетеризации у новорожденных детей

Видео: Елена Малышева. Ночное недержание мочи у детей

Лечение тромбоэмболии, вызванной катетеризацией:
1. Общие принципы:
а. Тромболизис для восстановления проходимости катетера.
б. Для лечения тромбоэмболии сосудов применяют один из следующих методов: поддерживающую терапию, антикоагулянты, фибринолитическую терапию, хирургическое вмешательство.
в. Лечение каждого новорожденного индивидуально, зависит от распространенности тромбоза и степени уменьшения перфузии в пораженной конечности или степени поражения функций органа.
г. Следует проводить лечение новорожденного в отделении интенсивной терапии с соответствующими персоналом и оборудованием. В таких условиях возможны анти-коагулянтная и тромболитическая терапия и дальнейшее наблюдение, а также поддерживающее и хирургическое лечение. По возможности следует провести консультацию с педиатром-гематологом. Может потребоваться консультация пластического или сосудистого хирурга.
д. Международная организация по детской тромбофилии (International Children`s Thrombophilia Network), основанная в Канаде, является независимой консультативной службой, работающей 24 ч в сутки для врачей по всему миру, которые оказывают помощь детям с тромбофилическими заболеваниями. Служба предоставляет современные протоколы лечения, а также связь с организацией и ее подразделениями.

2. Начальное лечение:
а. Аналогично таковому при сосудистом спазме с периферической артериальной ишемией.
б. Рекомендуют удалить катетер. Незамедлительно следует удалять периферические и катетеры пупочной вены, если конечность имеет белый цвет или бледная. Катетеры оставляют на месте, даже при тромбозе, только в случае планирования местного тромболизиса через катетер.
в. Поддерживающая терапия: коррекция уменьшения объема циркулирующей крови, электролитных нарушений, анемии и тромбоцитопении, лечение сепсиса.

3. Антикоагулянтная/тромболитическая терапия. При решении вопроса об антитромботической терапии следует помнить о риске массивного кровотечения, который должен быть сопоставим с таковым потери конечности или органа или смертельного исхода при отсутствии соответствующего лечения. Адекватные рандомизированные контролируемые исследования, на основании которых можно было бы составить рекомендации по лечению у новорожденных, не проводились. Следующие рекомендации составлены на данных опубликованных протоколов, использованных в небольшом количестве случаев.
а. Противопоказания:
(1) Объемное хирургическое вмешательство в течение последних 10 дней.
(2) Серьезное кровотечение: внутричерепное, легочное или желудочно-кишечное.
(3) Предшествующее ишемическое церебральное поражение.
(4) Относительные противопоказания: тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100х10⁹/л), гипофибриногенемия (фибриноген < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

б. Меры предосторожности:
(1) Не следует выполнять пункции артерий.
(2) Не следует проводить подкожные или внутримышечные инъекции.
(3) Не следует выполнять катетеризацию мочевого пузыря.
(4) Следует исключить прием аспирина или других антиагрегантных препаратов.
(5) Необходимо следить за развитием внутричерепного кровоизлияния с помощью частого проведения эхоэнцефалоскопии.

в. Антикоагулянты:
(1) Назначение антикоагулянтов внутрь (варфарина). Варфарин не рекомендуют у новорожденных, поскольку на его антикоагулянтные эффекты значительное влияние оказывают диета, само заболевание и другие препараты.
(2) Стандартный, или нефракционированный, гепарин:
(а) Антикоагулянтный, антитромботический эффект ограничен низким уровнем антитромбина в плазме у новорожденных.
(б) Дозировка: начальная доза стандартного гепарина — 75 ЕД/кг внутривенно в течение 10 мин- поддерживающая доза — 28 ЕД/кг в час для детей до года.

(в) Мониторинг: проверяют активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) через 4 ч после начальной дозы и через 4 ч после каждого изменения скорости инфузии.
(I) Инфузию гепарина корректируют до достижения АЧТВ в пределах 60-85 с, что соответствует уровню антифактора Ха 0,3-0,7 ЕД/мл.
(II) Если АЧТВ менее 60 с, то увеличивают скорость инфузии на 10% и повторно исследуют АЧТВ через 4 ч.
(III) Если АЧТВ более 85 с, снижают скорость инфузии на 10% и повторно исследуют АЧТВ через 4 ч.
(IV) Если АЧТВ более 96 с, прекращают инфузию гепарина на 30-60 мин, а затем возобновляют с меньшей скоростью инфузии- повторно исследуют АЧТВ через 4 ч.
(V) Когда значения АЧТВ находятся в пределах терапевтических, а скорость инфузии постоянна, то ежедневно исследуют АЧТВ и подсчитывают количество клеток крови.

(г) Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии гепарином неизвестна, но обычно терапию продолжают в течение 5-14 дней].
(д) Тщательно мониторируют состояние тромба как во время, так и после лечения.
(е) Осложнения.
(I) Кровотечение.
(II) Вызванная гепарином тромбоцитопения.

Видео: Елена Малышева. Тромбоэмболия легочной артерии

(ж) Антидот: протамина сульфат внутривенно можно использовать для быстрого устранения кровотечения, вызванного гепарином.
Доза: 1 мг/100 ЕД введенного гепарина, если время, прошедшее с последнего назначения гепарина, составляет менее 30 мин. Дозу протамина снижают линейно с увеличением времени, прошедшего с последнего введения гепарина, и снижают сразу до 0,25 мг/100 ЕД гепарина, если время, прошедшее с последнего введения гепарина, составляет более 120 мин. г. Низкомолекулярные гепарины (НМГ):
(1) НМГ обладают специфической активностью в отношении фактора Ха и меньшей активностью в отношении тромбина, поэтому для мониторирования лечения определяют антифактор Ха, а не АЧТВ.
(2) Препараты НМГ (например, эноксапарин, далтепарин, ревипарин) различаются молекулярной массой и режимами дозирования.
(3) Преимущество: подкожное введение.
(4) Дозировка: начальная доза — 1,5 мг/кг подкожно каждые 12 ч. Предел терапевтической дозы может варьировать от 0,95 до 3,5 мг/кг каждые 12 ч.

(5) Мониторинг:
(а) Подбирают дозу для поддержания уровня антифактора Ха в пределах от 0,5 до 1 ЕД/мл.
(б) Несмотря на то что НМГ обладают более предсказуемой фармакокине-тикой у взрослых, новорожденных, недоношенных, быстрорастущих и страдающих от дисфункции печени и почек, она менее предсказуема. Частое изменение дозы необходимо для достижения целевого уровня антифактора Ха.
(в) Берут кровь путем венепункции в другом месте. Образец не должен быть загрязнен стандартным гепарином, например, при протекании крови через артериальный катетер.
(г) Проверяют уровень после подкожного введения НМГ через 4 ч, на 1-й и 2-й день лечения.
(д) При терапевтической дозе уровень антифактора Ха, проверяемый еженедельно, должен оставаться в соответствующих пределах.
(е) Прекращают введение антикоагулянтов. При необходимости инвазивного вмешательства, например люмбальной пункции, пропускают две дозы НМГ, а перед процедурой измеряют уровень антифактора Ха.
(ж) Если необходимо немедленное введение антидота, отчасти эффективен протамин. Проводят консультацию гематолога. 1 мг протамина нейтрализует 100 ЕД (1 Мг) эноксапарина, введенного за последние 3-4 ч. Протамин следует вводить внутривенно в течение 10 мин, поскольку быстрое ведение может вызвать гипотензию.

д. Тромболитические препараты.
(1) Вводить тромболитические препараты следует при распространенном или тяжелом тромбозе, когда существует риск потери органа или конечности.
(2) Механизм действия: усиливают превращение плазминогена в плазмин, который затем путем протеолиза расщепляет фибрин в сгустке до продуктов деградации фибрина.
(3) Поддерживающее введение плазминогена в виде свежезамороженной плазмы улучшает тромболитический эффект.
(4) Тромбы, сохраняющиеся в течение нескольких дней, могут быть устойчивы к протеолизу. Эффект от терапии может отсутствовать в 50% случаев.
(5) Назначение гепарина одновременно или после тромболитической терапии не подвергнуто адекватной оценке у новорожденных.

(6) Разработано большое количество различных протоколов относительно доз препаратов.
(а) Стрептокиназа:
(I) Часто возникают аллергические реакции у взрослых и детей старшего возраста, в большей части случаев заменяют урокиназой. Информация о применении у новорожденных ограниченна.
(II) Режимы дозирования у новорожденных варьируют от 50 ЕД/кг в час (непосредственно в область тромбоза) до 2000 ЕД/кг в час (при внутривенном введении).

(б) Урокиназа:
(I) Не имеет антигенных свойств, но, как и стрептокиназа, обладает слабым сродством к плазмногену, связанному с фибрином (связанным сгустком фибрином).
(II) В США человеческую урокиназу заменяют рекомбинантной формой.
(III) Дозировка: начальная доза — 4400 ЕД/кг в течение 20 мин, после чего назначают постоянную инфузию 4400 ЕД/кг в час в течение 6-12 ч. Доза и продолжительность терапии зависят от ответа на лечение. Применяют дозы до 10 000-16 000 ЕД/кг в час. Меньшие дозы используют для локального тромболизиса без удаления центральных венозных катетеров.

(3) Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена:
(I) Не имеет антигенных свойств, обладает специфическим сродством к плазминогену, связанному с фибрином, интенсифицирует тромболизис в месте образования сгустка, имеет короткий период полувыведения.
(II) Опубликовано большое количество случаев применения в различных протоколах дозирования.
(III) Протокол дозирования 1:инфузия 0,1 мг/кг в час. При отсутствии эффекта через 6 ч можно увеличить скорость инфузии до максимальной (0,5 мг/кг в час). Мониторируют уровень фибриногена каждые 4 ч и поддерживают на уровне более 100 мг/дл.
(IV) Протокол дозирования 2: первоначальное введение болюсно 0,1 мг/кг в течение 10 мин, после чего проводят инфузию 0,3 мг/кг в час в течение 3 ч. Выполняют допплерометрию в конце каждого введения. Исследуют фибриноген через 1 и 4 ч от начала каждой инфузии рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Если проходимость сосуда неполная, то возможно проведение до четырех дополнительных инфузии рекомбинантного тканевого активатора плазминогена с интервалом 12-24 ч.
(V) Тромболизис с введением препарата через катетер. Введение низкой дозы рекомбинантного тканевого активатора плазминогена через катетер, кончик которого расположен вблизи тромба- большая частота ответа на лечение при меньшем риске кровотечения. Доза первого болюса находится в пределах 0-0,5 мг/кг с последующей инфузией 0,015-0,2 мг/кг в час.

(4) Мониторинг:
(I) Визуализирующие методы исследования проводят каждые 4-12 ч во время фибринолитической терапии, что позволяет прекратить введение препарата после растворения сгустка.
(II) Измеряют тромбиновое время, уровни фибриногена и плазминогена, а также продукты распада фибрина или D-димер перед лечением, через 3-4 ч от начала фибринолитической терапии и от одного до трех раз каждый день после этого. (III) Фибринолитический эффект измеряют по снижению концентрации фибриногена и увеличению уровня продуктов деградации фибрина, но корреляция между этими гемостатическими параметрами и эффективностью тромболизиса плохая. Для предотвращения кровотечения поддерживают концентрацию фибриногена как минимум на уровне 100 мг/дл.

Осложнения антикоагулянтной и фибринолитической терапии

1. Геморрагические осложнения:
а. Внутричерепное кровоизлияние: частота приблизительно 1% среди доношенных новорожденных, 13% у недоношенных, увеличивается до 25% у недоношенных, получивших лечение в первую неделю жизни. Данные относительно риска спонтанного внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных не позволяют прийти к единому заключению.
б. Другие жизнеугрожающие кровотечения: желудочно-кишечное, легочное.
в. Кровотечение из места пункции и мест катетеризации.
г. Гематурия.

Видео: Задержка мочи: Причины возникновения и лечение

2. Эмболия. Смещение внутрисердечного тромба, вызывающее обструкцию клапанов сердца или крупных сосудов, эмболия в малый или большой круг кровообращения.

Хирургическое лечение тромбоэмболии после катетеризации

Рекомендуют консультацию в ранние сроки, поскольку может потребоваться сопутствующее хирургическое лечение, особенно при угрозе жизни или потери конечности.
1. Тромбэктомия.
2. Микрососудистая реконструкция.
3. Гирудотерапия.
4. Декомпрессионная фасциотомия.
5. Механическое разрушение тромба с помощью мягкого проводника и баллонной ангиопластики в сочетании с постоянным местным введением тромболитика.
6. Ампутация.

Источник: http://meduniver.com