Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей.

Эпидемиология тромбозы у детей

Возрастной пик: самая высокая частота тромбозов у новорожденных и недоношенных детей (второй возрастной пик — пубертат).

Частота составляет 5/100 000 живорожденных.

У 24/10 000 новорожденных, получающих лечение в отделениях реанимации, развивается тромбоз.

Диагностика вытекает из клинических симптомов, сонографии, допплер-/дуплекс-сонографии, возможно флебо-/ангиографии, МРТ-ангиографии.

Причины тромбозы у детей

Врожденные причины (редко являются единственной причиной тромбозов):

Редко — дефицит ингибиторов: антитромбина, протеина С, протеина S.

Чаще — генетические дефекты:

мутация фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
мутация в гене протромбина-020210 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
полиморфизм метилтетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
повышение липопротеинов (окончательный уровень устанавливается только после 1-го года жизни).

Приобретенные причины: центральный венозный катетер (тромбоз верхней полой вены), сердечный катетер, перипартальная асфиксия, шок, сепсис, полицитемия, пороки сердца, эксикозы, диабетическая фетопатия и антифосфолипидный синдром у матери.

Симптомы тромбозы у детей

Венозные тромбозы: припухлость и синюшный цвет, иногда видны коллатерали.

Артериальные тромбозы: бледность, отсутствие пульса, невозможность измерить давление и сатурацию.

Центральный блок: например, приступ судорог.

Диагностика тромбозы у детей

Минимальная диагностика:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, (антитромбин).

Расширенная диагностика:

может и должна проводиться в более поздние сроки.
генетический анализ (дефекты, обозначенные): не ранее 2—3 дней после трансфузий. 1 мл крови в пробирку с ЭДТА. письменное согласие родителей.
влияет на длительность реокклюзионной профилактики.
зависимость показателей от возраста — необходим контроль в динамике.

Лечение тромбозы у детей

На сегодняшний день нет исследований, статистически доказывающих эффективность различных видов терапии.

Перед началом терапии обязательно выполнение нейросонографии.

Терапия выбора для новорожденных и недоношенных детей — гепаринизация.

При артериальных тромбозах должно обсуждаться вмешательство сосудистых хирургов (при периферических тромбозах это в большинстве случаев невозможно из-за недостаточной ширины сосудов и высокого Риска вазоспазма).

Обязательно привлечение гемостазиолога.

Тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена или урокиназой

Внимание: всегда взвешивать необходимость и риск применения препарата!

Показания:

Жизнеугрожающие состояния (возможно также при синдроме верхней полой вены).
Угрожающая потеря органа.
Двусторонний тромбоз почечных вен (но: уровень эффективности при тромбозе почечных вен очень низкий, чаще — развитие «сморщенной почки», несмотря на результативный лизис).
Угрожающая потеря конечности.

Внимание: тромбоз венозного синуса не является показанием для лизиса!

Противопоказания:

Кровоизлияние в мозг (давностью менее 1 месяца).
Операция или состояние после постановки центрального венозного катетера без возможности компрессии (< 7 дней назад).
Состояние после реанимации.
Состояние после тяжелой асфиксии
Артериальный гипертонус.
Геморрагический диатез (тромбоцитопения).
Печеночная-Дючечная недостаточность.

Побочные действия: кровотечения/кровоизлияния в мозг.

Препараты:

Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена:

Не разрешен в детской практике, но имеет достаточный опыт применения.
Прямое действие на тромб, слабое системное влияние на гемостаз — теоретически низкий риск кровотечения.
Незначительное повышение Д-димеров во время лизиса.
Короткий период полураспада (3—5 мин) — хорошая управляемость.

Урокиназа: системное действие на гемостаз — фибриноген может/ должен снижаться, Д-димеры должны повышаться.

Практические рекомендации по использовании! рекомбинантного активатора тканевого плазминогена:

Дозирование при системном назначении:

Повысить дозу, если нет эффекта/повышения фибриногена/нет повышения Д-димеров.
При необходимости возмещение плазминогена (СЗП).
Дополнительно гепарин, протромбиновое время не более 50 сек.

Дозирование при локальном назначении (например, через ЦВК):

0,3—0,5 мг/кг за 1—2 часа, возможно повторное назначение через 6—8 часов.
Во время лизиса дополнительно гепарин 100-200 ЕД/кг/сут в/в, в паузах между лизисом — полная гепаринизация.

Практические рекомендации по применению урокиназы:

Дозирование при системном назначении:

Не назначать при фибриногене < 100 мг/дл.
Дополнительно гепарин (100-) 200-400 ЕД/кг/день в/в- цель: удлинение АЧТВ в 1,5—2 раза.

Дозирование при локальном применении (например, через ЦВК):

1500 ЕД/кг за 10 мин, затем 1500 ЕД/кг/час.
Дополнительно гепарин (100-) 200—400 ЕД/кг/день в/в- цель: удлинение протромбинового времени в 1,5—2 раза.

Внимание во время лизиса и при проведении антикоагулянтной терапии никаких внутримышечных инъекций, артериальных и люмбальных пункций, не назначать ацетилсалициловую кислоту!

Продолжительность лизиса: до достижения эффекта, как правило, не дольше 3 (-7) дней.

Лабораторный контроль во время лизиса: гемоглобин, тромбоциты, протромбиновый индекс (Квик), протромбиновое время (при лизисе урокиназой желательно 1,5—2 кратное удлинение), фибриноген, (плазминоген), антитромбин, Д-димеры.

Профилактика реокклюзии

Длительность: зависит от причины, вида и объема тромбоза: 3—6 (-12) месяцев.

Доза зависит от причины, вида и объема тромбоза. Индивидуальный подход: поддерживать профилактический или терапевтический уровень анти-Ха. В большинстве случаев через 10—14 дней достаточно профилактического уровня.

Нефракционированный гепарин:

Назначение только при достаточном уровне антитромбина до тех пор, пока не принято решение о дальнейшей антикоагулянтной терапии.

Дозирование: изначально 50—100 ЕД/кг болюсно, затем длительная инфузия 400—500 (-1000) ЕД/кг/сут (полная гепаринизация).

Цель: удлинение протромбинового времени в 1.5—2 раза. Контроль вначале каждые 6—8-12 часов.

Внимание:

Осторожно при определении АЧТВ: плазму сразу же центрифугировать, иначе ложно нормальное значение показателя!
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип 2), очень редко встречается среди новорожденных, но возможна при наличии анти-фосфолипидных антител.

Низкомолекулярные гепарины:

Возрастающий опыт применения у новорожденных, однако не разрешен к использованию у новорожденных и недоношенных (и детей).

Дозирование:

Фрагмин: 80-100-200 анти-Ха ЕД/кг/сут подкожно, в 1-2 введения.
Клексан: 2x1—1,5 мг/кг на одно введение.

Контроль терапии: уровень анти-Ха через 4 часа после введения. Цель: 0,4-0,8 ЕД/мл (терапевтический уровень) или 0,2-0,4 ЕД/мл (профилактический уровень).

Преимущества:

Возможная амбулаторная терапия.
Постоянный уровень в крови из-за длительного периода полураспада, незначительное взаимодействие с белками плазмы и эндотелием.
Не требуется большого количества лабораторных контролей.

Недостатки: