Выбор метода лечения тромбоэмболии легочных артерий

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и её прогноз непосредственно зависят от объёма эмболического поражения сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств в большом и малом кругах кровообращения. О степени лёгочной гипертензии можно судить, используя не только результаты катетеризации правых отделов сердца, но и эхокардиографические критерии.

Большинству больных с эмболией долевых и сегментарных ветвей достаточно назначения адекватной антикоагулянтной терапии по следующим соображениям.

Гепарин назначают, как только заподозрено наличие тромбоэмболических осложнений. За счёт этого предотвращается развитие продолженного тромбоза в лёгочно-артериальном русле, происходит фиксация границ тромботической окклюзии в магистральных венах и улучшается микроциркуляция. Продолжительность применения гепарина должна быть не менее 10—14 дней. Целесообразно использовать низкомолекулярные формы гепарина, например эноксапарин, в отличие от нефракционированного гепарина обладающий большей антитромбогенной активностью. Он даёт хороший терапевтический эффект, не вызывает резких «скачков» временных показателей коагуляции и прост в применении.

Перед снижением дозы гепарина и его полной отменой следует назначить непрямые антикоагулянты. Учитывая довольно частые рецидивы венозного тромбоза, целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию после выписки больного из стационара в течение 3- 6 мес. Маркёром, свидетельствующим о достижении эффективного и безопасного уровня гипокоагуляции, считают международное нормализованное отношение. Это отношение протромбинового времени больного к протромбированному времени нормальной плазмы. Во время приёма непрямых антикоагулянтов величина международного нормализованного отношения должна находиться в пределах от 2,0 до 3,0.

Массивная ТЭЛА подлежит тромболитической терапии практически во всех клинических ситуациях. Этот метод лечения принят как основной, его широко используют в стационарах. Для восстановления проходимости лёгочных артерий используют активаторы эндогенного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы (стрептазу, кабикиназу), урокиназу, тканевой активатор плазминогена. Применение тромболитических препаратов небезопасно, так как они разрушают не только фибриновую основу тромба, но и фибриноген, что приводит к повышенной кровоточивости. Тяжёлые геморрагии, приводящие к необходимости переливания крови, возникают в 5—10% случаев, малые (гематомы в местах венепункций, инъекций, местах незаживших ран) — у всех больных без исключения. В связи с этим проведение тромболитической терапии противопоказано в ближайшем послеоперационном и послеродовом периодах. После завершения тромболизиса назначают гепарин для предотвращения прогрессирования тромбообразования в венозной системе и малом круге кровообращения.

Эмболэктомию из лёгочных артерий проводят при крайне тяжёлых расстройствах гемодинамики (стойкая системная гипотензия либо высокая лёгочная гипертензия — систолическое давление выше 60 мм рт.ст.) больным с тромбоэмболией лёгочного ствола и/или обеих лёгочных артерий (величина ангиографического индекса Миллера более 27 баллов). Её желательно выполнять в условиях искусственного кровообращения (рис. 1), используя трансстернальный доступ. При отсутствии такой возможности приходится выполнять оперативное вмешательство путём временной окклюзии полых вен, что сопровождается крайне высокой летальностью. По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно проведение дезобструкции из бокового доступа после пережатия соответствующей главной ветви лёгочной артерии с целью полной нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.

Савельев В.С.

Хирургические болезни