Особенности лечения различных видов венозных тромбозов

При ведении больных в первую очередь необходимо учитывать опасность развития ТЭЛА, локализацию тромбоза и его распространённость, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии и тяжесть состояния больного. На основе этого определяют тактику лечения пациента в каждом конкретном случае.

Подозрение на острый тромбоз глубоких вен, а тем более подтверждённый диагноз — показание к экстренной госпитализации больного. Проводимая в амбулаторных условиях антитромботическая терапия, включая антикоагулянтную, может лишь препятствовать прогрессированию тромбоза, однако не в состоянии защитить больного с уже имеющимся флотирующим тромбом от лёгочной эмболии. Она возможна лишь при полной уверенности врача (подтверждённой инструментальным обследованием) в отсутствии угрозы массивной лёгочной эмболии и наличии условий для динамического ультразвукового контроля состояния венозного русла.

До инструментального обследования следует всегда исходить из предположения, что у пациента есть флотирующий тромб. Транспортируют больного в стационар в положении лёжа, до обследования необходимо соблюдение больным постельного режима. Опасность венозного тромбоза ещё и в том, что он не создаёт у больного впечатления угрожающего жизни заболевания, и часть пациентов принимают субъективное улучшение самочувствия (уменьшение отёка и болей) за начинающееся выздоровление. Между тем смертельная лёгочная эмболия может развиться даже во время прогулки по коридору.

Для пациентов с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза угрозы тромбоэмболии нет, им не нужен постельный режим. Обычно им назначают консервативное лечение, иногда в амбулаторных условиях. При выявлении эмболоопасного тромбоза предотвращение лёгочной эмболии становится первостепенной задачей, её необходимо срочно решить с помощью прямых или эндоваскулярных хирургических вмешательств. В послеоперационном периоде проводят лечение антикоагулянтами по изложенным выше принципам. Обязательно длительное использование компрессионного бандажа, накладываемого с помощью эластических бинтов, либо применение компрессионного трикотажа.

При лечении тромбоза подключичной вены необходимо не только прекратить процесс тромбообразования, но также ликвидировать стеноз сосуда и устранить причины его компрессии. Попытки тромбэктомии из подключичной вены, аутовенозное шунтирование или пластика сосуда, резекция ключицы редко бывают успешными из-за чрезвычайно большого количества повторных тромбозов. Неудачи хирургического лечения привели к тому, что доминирующим стало консервативное направление. Применение антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, что способствует спонтанному тромболизису и реканализации венозного сосуда. Параллельно назначают флебопротекторы, рекомендуют возвышенное положение конечности. В верхних конечностях, в отличие от нижних, в связи с особенностями оттока крови крайне редко возникают явления тяжёлой хронической венозной недостаточности.

Более эффективно сочетание регионарного тромболизиса с последующей баллонной ангиопластикой стеноза и эндопротезированием. Такой подход избавляет пациента от рецидивов заболевания и позволяет получить лучшие функциональные результаты.

Лечебные мероприятия при остром варикотромбофлебите должны способствовать решению следующих задач.

Пациентов с локализацией тромботического процесса в подкожных венах голени в бассейне большой подкожной вены можно лечить консервативно в амбулаторных условиях. Непосредственной угрозы перехода тромбоза на сафенофеморальное соустье у этой категории больных нет, хотя, разумеется, они должны находиться под наблюдением хирурга. Применяют локальную гипотермию, эластическую компрессию, неспецифические противовоспалительные средства, дезагреганты, флеботоники. Использование антибактериальных средств совершенно не оправданно, поскольку при тромбофлебите воспалительный процесс имеет асептический характер. В большинстве случаев нет никакой необходимости в системном применении антикоагулянтов. Их используют в случаях тромбоза поверхностных вен, осложняющего течение посттромбофлебитической болезни, и при рецидивирующем характере тромбофлебита у больных с тромбофилическими состояниями.

При восходящих формах тромбофлебита стволов большой (распространение процесса на бедро) или малой подкожной вены возникает непосредственная угроза перехода тромбоза на глубокие вены и лёгочной эмболии. Таких больных необходимо неотложно госпитализировать в хирургический стационар и оперировать в экстренном порядке после выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Хирургическое лечение может быть паллиативным или радикальным. Цель паллиативных операций — предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье. Для этого выполняют приустьевую перевязку подкожных магистралей. При поражении большой подкожной вены выполняют операцию Троянова—Тренделенбурга (точнее, её современную модификацию) — высокое лигирование большой подкожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. В последние годы в литературе для обозначения этой операции чаще используют термин кроссэктомия.

При соматически неотягощённом анамнезе возможно радикальное хирургическое лечение. Оно заключается в удалении всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой перфорантных вен при их клапанной недостаточности.

Савельев В.С.

Хирургические болезни