Инструментальная диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Задачи инструментальной диагностики ХВН.

Основой современной диагностики ХВН служат ультразвуковые способы — допплерография и ангиосканирование.

Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера — изменении частоты звукового сигнала при отражении его от движущегося объекта (в данном случае — от форменных элементов крови). Разницу между генерированной и отражённой волнами регистрируют в виде звукового или графического сигнала.

Обследование проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Стандартными «окнами» для исследования служат позадилодыжечная область (лоцируют задние большеберцовые вены), подколенная ямка (лоцируют подколенную и малую подкожные вены) и верхняя треть бедра (зона локации бедренной и большой подкожной вен). Изучают спонтанный и стимулированный кровоток по глубоким и подкожным венам.

Спонтанный (антеградный) кровоток определяют в венах крупного калибра. Его отличительная особенность — связь с дыхательными движениями грудной клетки, поэтому его звук напоминает шум ветра, усиливающегося в фазу выдоха и ослабевающего при вдохе. Стимулированный венозный кровоток необходим для оценки функций клапанного аппарата магистральных вен. При исследовании проксимально расположенных сосудов (бедренной и большой подкожной вен) используют пробу Вальсальвы. У здоровых людей во время вдоха происходит ослабление венозного шума, в момент натуживания он полностью исчезает, а при последующем выдохе резко усиливается. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает шум ретроградной волны крови, возникающий при натуживании пациента.

Состояние берцовых, подколенной и малой подкожной вен оценивают с помощью проксимальной и дистальной компрессионных проб. В первом случае выполняют мануальную компрессию сегмента конечности выше ультразвукового датчика. При этом повышается внутривенозное давление и в случае недостаточности клапанов регистрируется сигнал ретроградного потока крови. При дистальной компрессионной пробе сжимают сегмент конечности ниже датчика. Это приводит сначала к появлению антеградной, а после декомпрессии ретроградной волны крови.

Ультразвуковое ангиосканирование позволяет получать изображение исследуемых вен в реальном масштабе времени. Ценность исследования возрастает при одновременном использовании режимов допплерографии или цветового допплеровского картирования. Стандартные «окна» и пробы для проведения исследования венозной системы аналогичны описанным выше. Ретроградный кровоток определяют при реверсии звукового или графического допплеровского сигнала или на основании изменения цвета потока крови при цветовом картировании.

На сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование — наиболее информативный метод диагностики, позволяющий визуализировать практически всё венозное русло от вен стопы до нижней полой вены. Результаты исследования позволяют с высокой степенью точности установить причину хронической венозной недостаточности, обнаружив последствия венозного тромбоза в глубоких венах (окклюзия вены или реканализация её просвета) или, напротив, неизменённую их стенку с состоятельными клапанами. При варикозной болезни определяют протяжённость рефлюкса крови по стволам магистральных поверхностных вен. Помимо этого, ультразвуковое ангиосканирование даёт возможность достоверно локализовать недостаточные перфорантные вены (рис. 1), что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства.

Радионуклидная флебография. Отличительная черта этого малоинвазивного исследования — возможность получения информации об особенностях функционирования венозного русла нижних конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. После наложения над лодыжками жгута, перекрывающего просвет подкожных вен, в вену тыла стопы вводят радионуклид. Затем пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу, не отрывая пятки от опоры. Такая имитация ходьбы «включает» мышечно-венозную помпу голени, и радиофармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Детектор гамма-камеры регистрирует его движение (рис. 2), фиксируя перфорантный сброс в поверхностные вены, зоны задержки изотопа (сегменты с клапанной недостаточностью) или его отсутствия (участки окклюзии). Большое диагностическое значение имеет скорость эвакуации препарата из разных отделов венозного русла, позволяющая судить о масштабе нарушения венозного оттока в той или иной зоне.

Рентгеноконтрастная флебография. Для её выполнения необходимо введение в магистральные вены водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Этот способ считают одним из самых информативных, но вместе с тем достаточно травматичным и небезопасным для больного (аллергические реакции на контрастное вещество, венозные тромбозы, гематомы). Рентгенофлебография даёт наиболее полную картину анатомо-морфологических особенностей венозного русла, поэтому она по-прежнему незаменима при планировании реконструктивных операций на глубоких венах (пластика клапанов, транспозиция вен и пр.) у больных с посттромбофлебитической болезнью. При варикозной болезни в настоящее время этот метод исследования не применяют, поскольку информации, получаемой при УЗИ и радионуклидном исследовании, достаточно для определения тактики лечения больного.

Савельев В.С.

Хирургические болезни