Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Операция — наиболее радикальный метод лечения ХВН. При варикозной болезни хирургический способ позволяет во многих случаях добиться излечения пациентов. Показаниями к операции при этом заболевании считают выраженный варикозный синдром с наличием патологических вено-венозных рефлюксов. Операция абсолютно необходима при прогрессировании трофических расстройств и рецидивирующем варикотромбофлебите.

При посттромбофлебитической болезни добиться полного излечения хирургическим путём невозможно, В связи с этим показаниями к оперативному лечению признаны недостаточная эффективность консервативных мероприятий и неуклонное прогрессирование ХВН с развитием трофических язв.

Все хирургические вмешательства можно разделить на две группы: операции разобщения, ликвидирующие патологический рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, и операции, направленные на удаление (облитерацию) варикозных вен.

Высокая приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены (операция Троянова—Тренделенбурга, кроссэктомия). Показанием к ней считают недостаточность остиального клапана с рефлюксом крови через сафенофеморальное соустье.

Доступ для проведения этого вмешательства — разрез по паховой складке, позволяющий обнажить большую подкожную вену точно около устья. Во время вмешательства обязательно должны быть перевязаны все приустьевые притоки, а сама вена лигирована тотчас у места впадения в бедренную (рис. 1). Это позволяет избежать оставления длинной культи большой подкожной вены, способной стать причиной рецидива заболевания или даже ТЭЛА (при развитии тромбоза в культе).

Пересечение и перевязку малой подкожной вены выполняют в случае рефлюкса через сафено-подколенное соустье. Особенность этой манипуляции — вариабельность места впадения малой подкожной вены и, соответственно, доступа к ней. В связи с этим перед выполнением перевязки необходимо проведение ультразвуковой локации подколенной ямки, чтобы точно определить расположение соустья.

Пересечение недостаточных перфорантных вен выполняют надфасциально из отдельных разрезов (операция Коккетта) или подфасциально.

Первый вариант вмешательства выполняют при неосложнённой варикозной болезни, когда отсутствуют трофические изменения кожи. Выполняют отдельные небольшие разрезы (около 1 см). Помогает в поиске перфорантных вен предоперационное ультразвуковое картирование с разметкой мест их выхода из-под фасции.

Подфасциальное лигирование проводят пациентам с трофическими расстройствами, когда выполнение разрезов в зоне изменённой кожи чревато развитием гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде. Для подфасциального пересечения используют эндоскопическую технику. Разрез выполняют на несколько сантиметров проксимальнее границы трофических изменений. В подфасциальное пространство проводят операционный эндоскоп (рис. 2). Контроль за ходом вмешательства осуществляют путём трансляции изображения на монитор. Выявляют несостоятельные перфорантные вены и пересекают их после предварительной коагуляции.

При наличии выраженного рефлюкса по глубоким венам выполняют пластические вмешательства^ направленные на восстановление нормальных функций клапанного аппарата. Следует отметить, что показанием к выполнению этих вмешательств считают протяжённый рефлюкс (от верхней трети бедра до подколенной области) при условии, что ранее выполненная флебэктомия в комплексе с адекватным консервативным лечением не способна сдержать прогрессирование ХВН.

Удаление стволов малой и большой подкожных вен проводят с помощью специальных металлических или пластиковых зондов (операция Бэбкокка). Большую подкожную вену в большинстве случаев удаляют на протяжении бедра и верхней трети голени. Этот вариант вмешательства называют коротким стриппингом (рис. 3). Экстирпация вены в нижней и средней третях голени часто приводит к повреждению интимно прилежащих к сосуду чувствительных кожных нервов и лимфатических сосудов. Поэтому тотальное удаление большой подкожной вены (длинный стриппинг) выполняют только при получении ультразвуковых данных о недостаточности клапанов вены на всем её протяжении. Аналогичным образом поступают и с малой подкожной веной, удаляя её в верхней трети голени.

Операция Бэбкокка — простой, надёжный и очень эффективный метод удаления магистральных поверхностных вен. Единственный минус этого вмешательства — травматичность. На протяжении десятилетий продолжаются поиски альтернативного метода, лишённого этого недостатка. Сегодня существует несколько способов, использующих облитерацию вены вместо её удаления, — интраоперационная склерооблитерация, лазерная и радиочастотная облитерация. Первая из названных методик не оправдала возложенных на неё ожиданий, поэтому в последние годы её не применяют. Лазерная и радиочастотная методики перспективны, в настоящее время активно изучают их ближайшие и отдалённые результаты.

Варикозно расширенные притоки удаляют из небольших разрезов с туннелированием между ними (операция Нарата). Чаще это вмешательство выполняют с помощью специальных инструментов — минифлебэкстракторов. При этом варикозные притоки удаляют через проколы кожи (рис. 4). Наложения швов после такой операции не требуется.

Савельев В.С.

Хирургические болезни