Прямые хирургические вмешательства на желчных путях при механической желтухе

Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии жёлчных протоков с учётом общего состояния больного.

Доступ. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Фёдорова). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширных реконструктивных операций используют двухподрёберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно выполняют после холецистэктомии.

Идеальная холедохотомия — после удаления единичного конкремента посредством холедохотомии при отсутствии признаков холангита и хорошей проходимости дистального отдела общего жёлчного протока отверстие в нём ушивают атравматическим монофиламентным шовным материалом. Это позволяет снизить вероятность формирования послеоперационного лигатурного холедохолитиаза.

Наружное дренирование общего жёлчного протока — наиболее частый способ завершения холедохотомии. Необходимость во временном наружном отведении жёлчи возникает при наличии холангита, панкреатита, папиллита или других обратимых патологических состояний. Наружное дренирование протоков (рис. 1) проводят Т-образным дренажем (по Керу) или через культю пузырного протока (по Холстеду—Пиковскому). Холедоходуоденосгпомию (рис. 2) или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяжённый рубцовый стеноз, индуративный панкреатит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов и т.д.).

Рис. 1. Наружное дренирование общего жёлчного протока: а — через культю пузырного протока- б — Т-образный дренаж Кера, вводимый через холедохотомию.

Рис. 2. Холедоходуоденостомия (схема операции)

При высоких рубцовых стриктурах жёлчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока жёлчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях жёлчных протоков с петлёй тонкой кишки, выключенной по Ру (рис. 3).

Схема реконструктивной операции на жёлчных путях. Гепатикоеюностомия с использованием петли тонкой кишки, выключенной по Ру, дополнена наружным дренированием жёлчных протоков.

Рис. 3. Схема реконструктивной операции на жёлчных путях. Гепатикоеюностомия с использованием петли тонкой кишки, выключенной по Ру, дополнена наружным дренированием жёлчных протоков.

Савельев В.С.

Хирургические болезни