Тактика лечения камней общего желчного протока

Два фактора ограничивают оперативное лечение камней общего желчного протока в настоящее время. Первый — это высокая эффективность метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) со сфинктеротомией, которая у опытных хирургов достигает 95%. Второй — это высокая степень технической квалификации, требуемая для удаления камня общего желчного протока. Эти обстоятельства являются причиной того, что многие хирурги предпочитают выполнять послеоперационную ЭРХП, а не лапароскопическую холедохотомию.

Очень часто пациентам с повышенными уровнями печеночных ферментов проводится предоперационная ЭРХП. Но однако, при последующей эндоскопической операции, только у трети пациенток действительно обнаруживаются камни общего желчного протока. Сама диагностическая процедура характеризуется значительными показателями заболеваемости (около 10%) и смертности (около 1%). Есть еще два отрицательных свойства ЭРХП — стоимость и продолжительный период заживления сфинктера Одди, который обычно рассекается для извлечения камня. У трети пациентов фактор стоимости ЭРХП уравновешивается факторами продолжительности операции холедохотомии и свойственной ей заболеваемости, которые особенно небезразличны для пожилых пациентов. Для пациентов молодого возраста большее значение имеет опасность формирования стеноза сфинктера Одди вслед за его рассечением.

С другой стороны, только у 2/3 пациентов с камнями общего желчного протока отмечаются повышение уровня печеночных ферментов и/или расширение общего протока. У остающейся трети, таким образом, есть необходимость в удалении камни общего желчного протока либо во время, либо после операции.

Решая, делать ли профилактически предоперационную ЭРХП, или ждать операции и выполнять интраоперационную холангиографию, следует учитывать то обстоятельство, что большинство камней общего желчного протока маленькие и способны выходить самопроизвольно. Этот факт подтверждается клиническими анамнестическими данными и большой вероятностью того, что у большинства пациентов с повышением уровня печеночных ферментов и отрицательными результатами ЭРХП имело место спонтанное (от)выхождение камней. Есть примеры, когда холангиографически однократно выявлялся камень в желчном протоке, а повторные обследования были отрицательными.

Стоит добавить, что не исключена возможность миграции через пузырный проток другого камня, еще до выполнения холецистоэктомии. В этом случае предшествующая ЭРХП со сфинктеротомией облегчит прохождение нового камня, но пациент также ничего не потеряет если ЭРХП будет выполнена после операции. С другой стороны, в медицинских центрах, где есть большой опыт в проведении лапароскопических операций, средний процент (5%) неудачных предоперационных ЭРХП может быть ниже. Когда на холангиограмме выявляется камень значительных размеров, следует сделать выбор между интра- и постоперационным способом вмешательства.

Во время операции камень можно удалить несколькими способами (рис. 1). Наиболее часто опытные хирурги-лапароскописты применяют два из них — лапароскопическую ревизию общего желчного протока и расширение пузырного протока с последующим извлечением через него камня общего протока. Тактика врача определяется размерами камня. Камни менее 4 мм могут не удаляться в расчете на их спонтанное выхождение. Камни размерами от 4 до 8 мм могут быть извлечены лапароскопически через пузырный проток или методом ЭРХП. Камни от 8 до 14 мм можно извлечь либо путем ЭРХП, либо через общий пузырный проток. Камень более 14 мм может быть извлечен только через общий желчный проток, поскольку он слишком велик для ЭРХП- возможен вариант литотрипсии, с последующей эвакуацией фрагментов любым из вышеперечисленных способов.

Для ревизии общего желчного протока должны быть существенные показания. Ревизия рекомендуется при расширении протока и показана при наличии большого камня (более 10 мм), нескольких камней или закупорке камнями просвета протока. Операция противопоказана при малых размерах протока, поскольку это значительно повышает риск последующего стеноза. Для выполнения холедохотомии нужен 8-мм оптический тубус и определенных размеров просвет протока для свободы манипуляций. Манипуляция в целом подобна открытой ревизии, но без наложения фиксирующих швов. Желчный проток рассекается выше 12-перстной кишки, причем величина разреза должна быть равна величине наибольшего камня. Введение Т-образного зонда, транспузырное дренирование и наложение швов на стенку протока — все эти действия требуют квалифицированных лапароскопических навыков.

С недавнего времени внимание специалистов сосредоточилось на методе извлечения камней размерами от 4 до 8 мм через пузырный проток. В наиболее широкой части пузырного протока, вблизи впадения в общий проток, делается отверстие. С помощью раздуваемого баллончика производится осторожное медленное расширение просвета пузырного протока до диаметра, который только немного меньше внутреннего диаметра общего протока (обычно можно расширить до 7 мм), но должен быть равен диаметру наибольшего камня.

В большинстве случаев (80-90%) расширение происходит успешно, хотя при этом существует риск повреждения места слияния пузырного протока с общим протоком, а также самого общего протока. Баллончик или мочеточниковый расширитель вводятся в пузырный проток по проводнику, и во время процедуры расширения за протоком ведется наблюдение. Затем вводится тонкий, гибкий холедохоскоп, с помощью которого захватывается и извлекается ближайший камень. Если камней несколько, то манипуляция повторяется. Имеющиеся данные подтверждают высокую эффективность этого метода. В процессе всей операции должно проводится постоянное обильное промывание теплым раствором. Если извлечь камень данным способом не удается, следует перейти к лапароскопической холедохотомии.

В основе безопасной лапароскопической хирургии на желчевыводящих путях лежит твердое знание нормальной анатомии и ее возможных вариантов. Каждая операции на желчевыводящем тракте должна проводится с осознанным чувством ответственности и осторожности. Следует понимать тяжесть возможных последствий в случае ошибок. Каждый хирург должен честно сознавать свои возможности и не превышать их. Всякую неопределенность надо прояснить выполнением холангиографии. Не должно быть никаких сомнений и колебаний при необходимости выбора другого, пусть более консервативного, но безопасного метода лечения.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз