Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь формируется из каудального участка печеночного дивертикула. В процессе развития он проходит ряд стадий — солидную, ревакуолизации, и в итоге формируется ряд конечных вариантов строения, каждый из которых встречается в небольшом проценте случаев (рис. 1). Удвоение пузыря есть результат раннего появления двойного зачатка (рис. 1 A). Оба пузыря обычно располагаются правее серповидной связки, но есть по меньшей мере одно сообщение о двустороннем их расположении.

Когда зачаток пузыря на ранней стадии начинает расти по дольчатому типу, то в результате пузырь приобретает двухдолевую форму или образуется дивертикул (рис. 1 Б).

Окончательное положение и степень свободы желчного пузыря зависят от его взаимоотношения с формирующейся и увеличивающейся массой печени. Иногда пузырь может находиться слева от серповидной связки или быть завернутым кзади (рис. 1 В). Он может на значительном протяжении быть окруженным печеночной паренхимой или даже быть погруженным в нее полностью (рис. 1 Г). Возможна другая крайность, когда желчный пузырь имеет частичную или полную брыжейку и чрезмерно мобилен. Бывали случаи обнаружения желчного пузыря в серповидной связке и даже втягивания его в сальниковое отверстие.

Весьма разнообразными могут быть форма и внутреннее строение желчного пузыря (рис. 1 Д). Он может иметь сужения по длинной оси. Проксимальное сужение иногда ошибочно принимается за пузырный проток, и при выполнении холецистоэктомии часть пузыря остается неудаленной. Внутренние перемычки есть результат неполной вакуолизации, которая происходит на поздней стадии развития билиарной системы. Эти перемычки могут быть как продольными, так и поперечными. Последние приводят к загибанию дна желчного пузыря, который становится похожим на фригийский колпак. При этом проксимальный инфундибулярный отдел обычно расширяется (карман Гартмана) и собирается в складки, напоминая сигмовидную кишку. Для безопасного обнаружения проходящего в глубине складок желчного протока следует осторожно рассечь и развернуть эти складки.

Желчный проток может быть различной длины, диаметра и иметь разные места слияний (рис. 1 Е). У хирурга-лапароскописта длинный проток вызывает наименьшие опасения, а короткий — наибольшие. В редких случаях кажется, что пузырный проток отсутствует вообще и пузырь широким основанием соединяется с 12-перстной кишкой. Крайне редко от одного пузыря отходят два отдельных протока. Важным моментом при выполнении лапароскопической холецистоэктомии является определение места перехода инфундибулярного отдела пузыря в сам проток. Это место может быть отчетливым и определенным или иметь форму плавного перехода (рис. 1 Ж).

Много противоречивых мнений существует относительно частоты и даже самого факта существования у взрослых прямых соединений (каналов Люшка) между желчным пузырем и внутрипеченочными протоками (рис. 1 З). Хотя время от времени такие соединения обнаруживаются (обычно у новорожденных), чаще всего истечение желчи из ложа желчного пузыря является результатом ранения подлежащих сегментарных протоков, особенно подпузырного, который встречается у трети индивидуумов.

Как правило, 2-3 наиболее частых анатомических варианта есть у 90-95% всех людей. При этом всегда следует помнить о редких и потому неожиданных аномалиях и с особой осторожностью оперировать на желчевыводящей системе. Например, есть сообщение (Kihne) о случае впадения правого и левого печеночных протоков прямо в тело желчного пузыря со стороны печеночного ложа и слепо оканчивающемся общем печеночном протоке. Идентифицировать такую аномалию можно было только выполнив эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП) или холангиографию со стороны желчного пузыря до его опорожнения, но для производства обеих процедур не имелось никаких предварительных показаний. В подобном случае предотвратить полное пересечение протоков могла бы рутинная холангиография.

Большой камень способен вызвать воспаление и некроз от давления с последующим формированием свища между желчным пузырем и соседним органом (рис. 2). Камень в дне пузыря может, разрушив стенку, мигрировать в 12-перстную кишку и стать через несколько дней причиной периодических приступов кишечной непроходимости (желчнокаменный илеус). Возможно формирование свища между желчным пузырем и толстой кишкой В обоих случаях в желчевыводящую систему может попадать газ. Камень находящийся в кармане Гартмана способен мигрировать в общий желчный проток и вызвать обструктивную желтуху (синдром Мирицци).

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз