Трудные случаи удаления желчного пузыря

В ряде случаев анатомические варианты строения и особенности патологического процесса создают технические трудности для выполнения операций. Хирургу, по мере совершенствования лапароскопической техники, целесообразно оперировать все более трудные случаи. Но при этом надо честно оценивать свои возможности и понимать что чем труднее визуализация и выделение желчного пузыря, гем больше риск повреждений. Лучший способ избежать повреждений — это своевременное изменение тактики и переход к открытому способу операции. Две основные причины, которые вынуждают менять тактику: острый холецистит и спаечный процесс. Причем при острых холециститах тактику приходится менять в четыре раза чаше, чем при плановых, селективных операциях.

Только немногие патологические и конституциональные факторы являются противопоказанием для лапароскопических операций. К ним относятся: диагностированные пузырно-кишечные свищи, карцинома желчного пузыря, околопузырный абсцесс, выраженная портальная гипертензия, острый панкреатит, разлитой перитонит, холангит и септический шок. Остальные факторы повышают степень сложности и вероятность предпочтения открытой операции. К этим факторам могут быть отнесены сложности доступа к желчевыводящему дереву и трудности в манипуляциях с патологически измененными тканями.

У пациентов с патологическим ожирением возникают проблемы с проникновением в брюшную полость для инсуфляции, трудности достижения безопасного, адекватного давления при инсуфляции, сложности доступа к объекту операции и затруднения в хорошей визуализации из-за утолщенных и бугристых сальника и брыжеек (рис. 1). Для преодоления этих затруднений могут понадобиться более длинные инструменты и дополнительные порты для отведения ожиревших печени и сальника.

После предшествующих операций на верхнем этаже брюшной полости у пациентов может иметь место выраженный спаечный процесс (рис. 2). Определенную пользу может принести ультразвуковое исследование, с помощью которого локализуются места спаек и определяется область первоначального безопасного вхождения в брюшную полость, где подлежащие внутренние органы обладают подвижностью.

Наиболее безопасным является открытый способ инсуфляции с использованием канюли Хассона. Через тонкую (5 мм) канюлю в области правого верхнего квадранта по среднеключичной линии или в области верхней части срединной линии можно ввести тонкий оптический тубус для наблюдения за введением большой (15 мм) канюли в области пупка. Чтобы создать достаточные пространства для дополнительных портов, спайки, расположенные вблизи мест предполагаемых введений, могут быть осторожно отведены в стороны концом телескопа. Тонкие спайки можно разъединить тупым путем, а плотные тяжи, особенно соединяющиеся с печенью, во избежание кровотечения из ее поврежденной капсулы, можно пересечь электрокаутерными ножницами.

Особенно тщательно гемостаз должен выполняться в случаях повышенного риска кровотечения, таких как: ранняя портальная гипертензия, острые холециститы, коагулопатии. Присутствие крови повышает риск повреждения соседних структур. Кровь мешает визуализации жизненно важных анатомических образований и поглощает свет. До получения полного, четкого представления о расположении органов, диатермию следует использовать с особой осторожностью, только в режиме форсунки и с минимальными электропараметрами.

Когда печень имеет бугристый вид из-за жировой инфильтрации, поликистоза или увеличения одной из долей, могут потребоваться иные способы ее отведения (рис. 3). Цирротически измененная, плотная, сморщенная печень также затрудняет визуализацию. 

Обычно остро воспаленный желчный пузырь бывает окружен сальником (рис. 4 А). Следует осторожно, тупым путем отсепаровать пузырь от сальника, чтобы в достаточной степени обнажить дно пузыря и затем его захватить или выполнить аспирацию содержимого пузыря. При наличии околопузырного абсцесса или гангренозных изменений в желчном пузыре (рис. 4 Б) следует изменить тактику и перейти к открытой операции. Хрупкую, гангренозную стенку желчного пузыря бывает трудно отделить от печеночного ложа. В таких случаях заднюю стенку надо оставить на месте, а ее слизистую поверхность подвергнуть иссечению электрокаутером (рис. 4 В).&emsp-

Как только дно желчного пузыря становится доступным, следует аспирировать пузырное содержимое (рис. 5). Для этого надо пунктировать пузырь толстой иглой и, по мере спадения его стенок, выдавливать его содержимое вверх к игле. Для аспирации очень густой желчи и детрита может понадобится более толстая игла. Маленькое отверстие в стенке пузыря, если она достаточно эластична, можно закрыть захватом, а на большее отверстие возможно придется накладывать шов или петлевую лигатуру. 

В случае, когда желчный пузырь заполнен камнями, его следует вскрыть и эвакуировать камни в подведенный к пузырю пластиковый мешочек (рис. 6). Затем горловина мешочка затягивается, и он помещается над печенью до окончания операции. Отверстие в стенке желчного пузыря может быть зашито. Иногда бывает трудно извлечь большой камень из кармана Гартмана. Такой камень при выделении желчного пузыря надо смешать тупым путем.

Стенка желчного пузыря может быть утолщенной при остром холецистите, ригидной и кальцифицированной (хрупкой) или плотной и сморщенной (атрофично-склерозированной) (рис. 7). Если ее не удается взять захватом, следует приступить к выделению дна желчного пузыря. Как только удастся мобилизовать достаточный участок дна, надо зафиксировать его кисетной лигатурой для дальнейшего отведения. Еще одним эффективным способом фиксации желчного пузыря, при наличии большого камня в дне, является удерживание камня в открытых браншах атравматического захвата. При острых воспалительных процессах структуры пузырно-печеночного треугольника бывают отечны и утолщены, поэтому начатое выделение дна желчного пузыря следует продолжать в ретроградном направлении, к шейке пузыря. В такой ситуации дополнительную трудность может составить кровотечение из пузырной артерии.

Приближаясь к шейке желчного пузыря, хирург должен определить, возможно ли безопасное выделение пузырного протока. При острых холециститах для уточнения анатомии целесообразно всегда выполнять холангиографию через ампулу пузыря. Сильно выбухающий карман Гартмана может скрыть короткий пузырный проток или свищ между карманом и общим протоком (синдром Мириззи) (рис. 8 А). Короткий пузырный проток можно успешно выделить и пережать, используя скобку и/или петлевую лигатуру, наложенные без натяжения общего протока (рис. 8 Б). Для уточнения анатомических взаимоотношений надо выполнить холангиографию. Чтобы надежно закрыть длинный и широкий пузырный проток, может понадобиться аппарат-скобочник (рис. 8 В) для наложения двойного ряда скобок. С этой же целью можно использовать непрерывный шов или 8-мм клипсу.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз