Предварительные сведения о лапароскопических операциях на желчных путях

Операция открытой холецистоэктомии выполнялась на протяжении ста лет. Характеризующие ее показатели заболеваемости и смертности должны быть ориентиром для сравнения с этими же показателями для лапароскопической холецистоэктомии. Холецистоэктомия лапароскопическим способом была впервые выполнена во Франции в 1987 г., а в США в 1988 г.

Наиболее квалифицированные хирурги уже закончили период освоения новой методики, показатели заболеваемости и смертности стабилизировались и стали сравнимы с результатами открытой хирургии. Случаи ранения крупных желчных протоков при лапароскопических операциях хотя и редки (0.2-0.6%), но все же в 2-3 раза превышают этот показатель при открытых операциях (0.07-0.1%) Предупреждение этих травм является основной проблемой ввиду большого количества выполняемых операций и тяжести характера таких повреждений. Освоение лапароскопической техники стало неотъемлемой частью резидентного обучения начинающих хирургов. Хотя большинство холецистоэктомий в настоящее время выполняется лапароскопически, необходимо знать и технику традиционных открытых операций и применять ее в соответствующих случаях.

У большинства пациентов камни желчного пузыря не вызывают никакой симптоматики и не требуют хирургического вмешательства до тех пор, пока не возникают какие-либо осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых повышена вероятность развития рака желчного пузыря (при наличии «фарфорового» желчного пузыря, солитарного полипа диаметром более 1 см, аномальном слиянии желчного и панкреатического протоков, размерах камня более 3 см и возрасте старше 65 лет с сопутствующей длительной симптоматикой).

Для пациентов с симптомами печеночной колики или объективно подтвержденной дискинезией (опорожнение желчного пузыря менее чем на 30% через 20 минут после введения холецистокинина) лапароскопическая холецистоэктомия является операцией выбора. К февралю 1993 г. в США из 600 тысяч произведенных холецистоэктомий 80% были выполнены лапароскопическим путем. Значительными достоинствами этого метода являются укорочение периода реконвалесценции и меньший общий дискомфорт для пациента. В настоящее время вызывает споры тактика ведения острых и осложненных форм холелохолитиаза.

Для выполнения лапароскопических операции существуют определенные противопоказания, которые в некоторых ситуациях очевидны, но являются спорными в других. Данный метод противопоказан при острых перитонитах, холангитах, сепсисе, острых панкреатитах, циррозах печени в конечной стадии с портальной гипертензией, подозрении на карциному и кишечно-желчных свищах.

Как при любой другой хирургической операции следует оценивать сопутствующие медицинские факторы (например, нарушения свертываемости крови, анестезиологический риск). Беременность большого срока (3 триместр) представляет собой опасность в плане возможной механической травмы беременной матки. Чрезмерное ожирение, предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости осложняют проведение лапароскопических операций.

В настоящее время с определенной осторожностью лечение лапароскопическими методами назначается некоторым пациентам с острыми холециститами. В 15-20% случаев острых заболеваний обнаруживаются опухолевидные образования, например, околопузырные абсцессы или гангренозные изменения желчного пузыря, которые могут быть скрыты большим сальником. Это значительно ухудшает исходы лапароскопических операций. Отечность тканей в области ворот печени и гепатодуоденальной связки могут существенно ухудшить визуализацию анатомических структур и осложнить выполнение самой операции. Утолщение стенки желчного пузыря затрудняет ее захват и отведение.

Хирурги, которым приходится сталкиваться с трудными случаями, должны владеть техникой открытых и лапароскопических операций и быть достаточно опытными, чтобы своевременно оценить ситуацию и изменить тактику, перейдя к открытой операции (что случается в 7-33% экстренных операций, против 5% при плановых). Для выполнения лапароскопической холецистоэктомии по стандартам открытой операции и сведения к минимуму риска операционных повреждений, необходимо знать все возможные варианты анатомического строения и стремиться к четкой визуализации операционного поля.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз