Брюшная полость и малый таз: общая организация операций

Лапароскопическая хирургия требует такой же строгой стандартной предоперационной подготовки пациента, как и открытая внутриполостная хирургия. Перед началом операции обычно проводится 24-часовой курс введения антибиотиков (цефалоспоринов первого поколения). Особенности лапароскопического метода требуют к тому же проведения специальной дополнительной подготовки.

Увеличение содержания в крови СО2, замедление кровотока, связанное с положением на операционном столе (например, обратное положение Тренделенбурга) и увеличение внутрибрюшного давления повышают риск возникновения тромбоза глубоких вен. Для предупреждения этого осложнения применяется прерывистая пневмокомпрессия, которая начинается в предоперационном периоде и продолжается во время операции и в первые двое суток послеоперационного периода.

Следует также принимать меры в связи с повышенным риском возникновения аспирации. Предрасполагающими факторами для аспирации являются повышенное внутрибрюшное давление и обратное положение Тренделенбурга с опущенной вниз головой. Для уменьшения риска аспирации можно применять средства, блокирующие кислотные радикалы и, тем самым, снижающие кислотную реакцию желудочного содержимого, а также метоклопрамид, который способствует эвакуации желудочного содержимого и повышает тонус нижнего сфинктера пищевода.

Расширение желудка и кишечника повышает риск их перфорации как при введении троакара, так и при хирургических манипуляциях и каутеризации. К тому же ухудшается обзор операционного поля, что делает операции более трудными и опасными. Необходимо прибегать к предварительной желудочной декомпрессии и механической подготовке кишечника. При проведении операций в нижнем этаже брюшной полости или в случаях предполагаемых длительных операций надо предварительно катетеризировать мочевой пузырь.

Условиями успеха проведения лапароскопических операций являются правильная расстановка лапароскопического оборудования и точная организации всей работы. Операционная должна быть достаточно большой, чтобы в ней свободно размешался весь комплекс необходимой лапароскопической аппаратуры. Операционный стол должен иметь мягкие валики, которые поддерживают пациента и предотвращают возможные травмы при любых переменах его положения.

Помимо возможности изменения высоты стола должны быть возможности менять наклоны головного и ножного концов, наклонять стол в стороны, а также придавать положение для полусидячей позиции пациента. Видеооборудование, применение которого, собственно, и привело к расцвету лапароскопической хирургии, должно быть идеально отлажено. Необходимы высококачественные видеокамера и мониторы, операционные микроскопы с 30- и 45-кратным увеличением, два больших монитора и источник сильного холодного света. Очень желательно иметь второй источник света для просвечивания брыжейки кишечника.

Используемая для каутеризации аппаратура должна быть безопасной в отношении возможной утечки тока, иметь распыляющее устройство для поверхностного гемостаза и точно отрегулированный двухполюсной режим. Вся применяемая аппаратура должна предусматривать возможности срочного подключения новых технических устройств, если это требуется в ходе операций.

Для поддержания хорошей визуализации операционного поля нужны аппараты высокообъемных инсуфляций, аспираций и ирригаций. Уровни газонаполнения играют решающую роль во время таких операций, когда используются несколько троакаров, накладываются множественные швы, удаляются и снова вводятся канюли и выполняются дополнительные разрезы. При подобных обстоятельствах бывает необходимо применение второго инсуфлятора. 

Важными условиями обеспечения удобства и безопасности проведения операций являются соблюдение определенных принципов расстановки персонала и аппаратуры относительно пациента. Хирург должен стоять на стороне, противоположной расположению патологического очага (кроме операций на верхнем срединном квадранте брюшной полости, когда хирург располагается между ног пациента). Точка, с которой производится видеосъемка, должна находиться между рук хирурга, угол съемки должен соответствовать углу расположения его рук и быть не более 30° (рис. 1). Экран монитора перед хирургом аналогичным образом должен находиться внутри этой 30° хирургической зоны. Глаза, руки, камера и монитор должны располагаться идеально вдоль единой оси, чтобы предотвратить позиционную дезориентацию.

После расстановки телемониторного оборудования следует зафиксировать руки пациента вдоль его туловища, чтобы не мешать движениям хирурга (например, хирург, оперируя паховые грыжи, стоит на уровне плеч пациента и должен иметь доступ к обеим сторонам).

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз