Вхождение в брюшную полость

Местом для начального введения в брюшную полость газа является пупок. Причинами этого являются его центральное расположение и наименьшее количество подкожных тканей брюшной стенки (рис. 1). К тому же, ниже пупка по средней линии фасции соединяются в единый слой, к которому прилежит брюшина без промежуточного предбрюшинного жира. Пациент находится в положении Тренделенбурга, брюшная стенка в области пупка приподнимается при помощи бельевых цапок или просто руками.

Цапками, наложенными по обеим сторонам пупка, открывается дно пупка. Цапки накладываются по средней линии, одна ниже другой, и брюшная стенка приподнимается под углом около 45°, что обеспечивает наилучший угол для введения иглы Вересса. Приподнимание брюшной стенки отдаляет ее от больших подлежащих сосудов (подвижные внутренние органы просто ускользают в сторону) и сразу после проникновения иглы в брюшную полость можно начинать введение газа.

В нижней части пупка выполняется маленький вертикальный или горизонтальный разрез, ручкой скальпеля кожа отсепаровывается от подлежащих тканей. Просвет иглы и канюли заполнен изотоническим раствором натрия хлорида, клапан закрыт. Игла удерживается большим и указательным пальцами, что позволяет контролировать глубину ее введения. Можно держать иглу между подушечками большого и остальных пальцев, опираясь запястьем на брюшную стенку (рис. 2). Фасция протыкается острием иглы, что требует определенной вертикальной направленности движения, поскольку приподнятая подкожная фасция имеет определенный наклон, особенно у пациентов с ожирением. Как только игла оказывается введенной, открывается клапан и изотонический раствор, стекая вглубь, подтверждает факт проникновения в брюшную полость. После этого игла следует наклонить в сторону малого таза, отдаляя от бифуркации аорты и уменьшая опасность повреждения внутренних органов.

Игла продвигается вглубь при постоянном легком нажиме, пока не почувствуется характерное преодоление двух препятствий, а именно — глубокой фасции и самой брюшины. Четкое исчезновение физиологического раствора из канюли происходит лишь при попадании иглы в брюшную полость. Нельзя продвигать иглу круговым движением, поскольку это может вызвать повреждения, особенно при наличии спаек. Затем к игле присоединяется наполненный физиологическим раствором шприц и делается попытка аспирации. При этом в просвете шприца не должно появляться следов крови желчи или кишечного содержимого. Все содержимое шприца надо ввести в брюшную полость. При этом не должно ощущаться сопротивления и при повторной аспирации обратно может быть получено только малое количество жидкости или вообще ничего.

Аппарат для введения газа должен быть настроен на максимальное давление не превышающее 15 мм Hg, присоединен к воздуховодной игле и начато введение двуокиси углерода. Максимальная возможная скорость поступления газа составляет 2 л в минуту. Давление при начале введения должна быть пониженной, около 5 мм Hg. Высокое начальное давление указывает на то, что конец иглы расположен неправильно или закупорен. При этом иглу следует извлечь и ввести повторно. В процессе инсуфляции надо перкутировать все отделы живота, чтобы убедиться в равномерном распределении газа.

Если происходит перфорация желудочно-кишечного тракта, то газ начинает выходить либо вверх, через назогастральный зонд, либо вниз. Введение газа надо немедленно остановить. Пенетрация мочевыделительной системе проявится появлением газа в мочеприемнике. Повреждение крупного кровеносного сосуда обычно ведет к резкому падению кровяного давления. Кровотечение сразу может быть и не видно, особенно если ранение происходит ретроперитонеально.

Когда кровяное давление вдруг резко снижается, причиной этого следует считать кровотечение. Эмболия двуокисью углерода является редким, но угрожающим жизни осложнением Вызванный эмболией сердечно-сосудистый коллапс сопровождается характерным предсердечным шумом «мельничного колеса». Пациента следует повернуть на левый бок и опустить головной конец. Другими причинами гипотензии в процессе инсуфляции могут быть вагусный рефлекс в ответ на быстрое введение газа (что бывает при использовании метода Хассона) и высокое внутрибрюшное давление (более 15 мм Hg), препятствующее венозному возврату. Позднее, в ходе выполнения операции, вследствие накопления СО2 может возникнуть вазодилятация, которая приводит к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. У пациентов с сердечной патологией гипоксия при длительных операциях способна снизить сердечный выброс.

Если инсуфляция выполнена успешно, то после введения около 6 л газа внутрибрюшное давление достигнет 15 мм Hg. При беременности, асците, кишечной непроходимости объем введенного газа будет меньшим. Воздуховодная игла извлекается и через пупочный разрез вводится троакар (рис. 3). Разрез должен быть достаточно большим, чтобы введение проходило без значительного сопротивления. Чрезмерное усилие при преодолении сопротивления плотной кожи может иметь опасный результат, когда кожа вдруг внезапно поддается. Глубина введения контролируется при помощи пальца на стержне троакара или при помощи другой руки, удерживающей троакар.

Должно быть отчетливое ощущение проникновения в брюшную полость, что должен подтвердить шум выходящего газа при извлечении стилета троакара. Введение газа восстанавливается и давление вновь доводится до 15 мм Hg или немного ниже. Теперь вводится предварительно согретый телескоп, чтобы убедиться в точном нахождении в свободном пространстве брюшной полости и отсутствии локальных повреждений. Затем производится полный осмотр брюшной полости. 

Если введение иглы Вересса было неудачным или у пациента предполагается выраженный спаечный процесс, применяется открытый метод Хассона (рис. 4). Выполняется немного больший разрез кожи, на края апоневроза накладываются прочные удерживающие швы и обнажается брюшина. Конусовидная канюля осторожно проводится через все слои брюшной стенки и крылья канюли фиксируются предыдущими швами. Местом для первичного вхождения в брюшную полость у пациентов, ранее уже подвергшихся полостным операциям, может быть выбран другой участок брюшной стенки. Успешно применяется ультразвуковой метод (для обнаружения областей, где внутренние органы двигаются свободно).

Весьма разумным приемом может быть предварительное введение троакара и телескопа малого диаметра (5 мм), чтобы затем уже под визуальным контролем вводить большой телескоп в области пупка или в любом другом месте. Имеются также минителескопы, диаметр которых равен диаметру воздуховодной иглы.

Все последующие троакары вводятся под прямым зрительным контролем. После введения второго троакара для большей безопасности можно использовать раскрытый захватыватель, при помощи которого можно создавать давление навстречу следующему вводимому стилету (рис. 5). Имеющиеся спайки остро пересекаются ножницами, соединенными с электрокаутером, для подготовки мест введения следующих троакаров (рис. 6). Просвечивая изнутри брюшную стенку можно обнаружить кровеносные сосуды и, таким образом, избежать их ранения (рис. 7). Главными крупными сосудами брюшной стенки являются нижние и поверхностные надчревные сосуды в нижней половине живота, верхние надчревные сосуды в верхней половине и межреберные сосуды, идущие по бокам (рис. 8).

Основной принцип, которому надо следовать при введении троакаров — это соблюдение оси "глаза — руки — объектив". Между объективом и операционным полем не должно находиться никаких инструментов. Все дополнительные инструменты должны располагаться так, чтобы не они не мешали друг другу. Операционные троакары следует размешать по дуге вокруг патологического очага, так чтобы сам хирург находился в центре этой дуги. Хирург должен иметь возможность работать обеими руками в пределах сектора в 45-90°. Места введения инструментов для ассистентов могут располагаться вне сектора хирурга и даже с противоположной стороны.

Ось видеообъектива в идеале должна находиться между руками хирурга. Если это невозможно, камера может отводиться, но не более чем на 30°, но в этих случаях оптические оси угловых (30-45°) объективов продолжают оставаться быть прямо наведенными на объект съемки. Камера всегда остается ориентированной таким образом, что получаемое изображение является прямым и горизонтальным. Оптическая ось объектива меняет свое направление независимо от самой камеры, что позволяет наилучшим образом визуализировать структуры с любой точки.

Когда требуется отведение тканей, оно должно проводиться под углом в 90° относительно камеры. Чтобы предупредить образование грыж, троакары диаметром 10 мм и более следует вводить только через прямые мышцы живота.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз