Введение троакаров и обзорная лапароскопия

Видео: лапароскопия начало, оперирует Штыров

Нагнетание газа продолжается до уровня 12-14 мм рт.ст. Затем иглу для наложения пневмоперитонеума извлекают и усилием лишь кисти руки осторожно вводят 10 мм троакар.

Троакар берут в правую руку, располагая указательный палец вдоль гильзы троакара и упирая шляпку стилета в ладонь (рис. 27.5). Отведенным мизинцем в момент введения можно опираться на переднюю брюшную стенку. Это обезопасит от резкого провала троакара в брюшную полость и ятрогенной травмы.


Дополнительный надрез апоневроза также поможет избежать повреждения внутренних органов. В этом случае усилия для прокола мягких тканей и брюшины намного меньше. В то же время, разрезы кожи и апоневроза должны быть небольшими. Это обезопасит от выпадения муфты при манипуляциях и утечки газа из брюшной полости.

Избежать повреждения каких-либо сосудистых структур во время прокола брюшной стенки поможет световой пучок телескопа. Его используют для освещения передней брюшной стенки в местах введения последующих троакаров.



Выбор точки для введения троакаров зависит от топического диагноза при условии создания хорошей доступности для выполнения вмешательства. Однако, необходимо запомнить зоны, в которых нельзя вводить троакары, — это проекция эпигастральной артерии, области паховых каналов или реберного края.

Конический троакар вначале вводят подкожно, почти параллельно брюшной стенке. Когда сопротивление вращению снижается (частично пройден апоневроз), троакар продвигают в брюшную полость.



Пирамидальные троакары более опасны. Они режут на своем пути ткани и вводятся надавливанием. Требуется большая осторожность при их использовании.

После введения троакара удаляют стилет. При удалении стилета необходимо открыть клапан троакара. Выделяющийся газ указывает на правильное размещение инструмента.

Следующим этапом, после введения троакара, является замена мандрена оптикой с присоединенной к ней видеокамерой. Затем к канюле троакара подсоединяют шланг для введения газа. Этим заканчивается подготовительный этап.

Лапароскопическое вмешательство во всех случаях начинают с контрольного осмотра. Ревизию органов брюшной полости, т.е. собственно обзорную лапароскопию, начинают с выявлений возможных повреждений, нанесенных иглой Вереша или троакаром. Это достигается путем поворота телескопа на 360°. Тщательно осматривают все доступные области брюшной полости: печень, желчный пузырь, диафрагму, переднюю стенку желудка, селезенку, кишечник, червеобразный отросток, париетальную брюшину в местах введения троакаров, внутренние кольца паховых каналов, матку, маточные трубы с яичниками и т.д.

Для более тщательного осмотра органов малого таза рекомендуют перевести пациентку в положение Тренделенбурга (приподнять ножной конец стола на 10-15°). Для обзорной видеолапароскопии зоны желчного пузыря целесообразно приподнять головной конец стола на 25-30° с наклоном влево.

Нычик А.3.