Методика введения артроскопа в полость сустава

Основным требованием к артроскопическим доступам (кроме их правильной локализации) является сохранение герметичности полости сустава после их выполнения. Поэтому скальпелем рассекают только кожу, причем на минимальном протяжении. Остальные слои (подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку) проходят тупо, как бы раздвигая ткани, непосредственно футляром артроскопа с троакаром или просто троакаром.

Кожный разрез в области переднелатерального доступа выполняют длиной не более 0,5 см предпочтительнее в горизонтальном направлении (параллельно силовым линиям кожи). Коленному суставу придают положение сгибания под прямым углом и через кожный разрез вводят защитный футляр артроскопа с троакаром. После прокола подкожной клетчатки и фиброзной капсулы острый троакар необходимо поменять на тупой обтуратор, чтобы избежать повреждения внутрисуставных структур и хрящевой поверхности при дальнейшем продвижении футляра артроскопа через синовиальную оболочку в полость сустава. Практика показывает, что футляр может быть введен в сустав с применением только тупого обтуратора. Отказ от острого троакара не только ликвидирует этап его замены, но и обеспечивает снижение вероятности повреждения хряща.

Футляр с обтуратором вводят через капсулу и синовиальную оболочку сустава по направлению к межмыщелковой ямке в область бедренного прикрепления задней крестообразной связки параллельно суставной поверхности большеберцовой кости. Для повышения безопасности введения инструмента необходимо продвигать его вперед ввинчивающими движениями и держать футляр в руке таким образом, чтобы указательный палец кисти находился на нем в 2-3 см проксимальнее конца и служил препятствием от случайного &ldquo-проваливания&rdquo- в сустав. Уменьшение сопротивления тканей и ощущение более свободного скольжения конца инструмента по твердой поверхности мыщелка бедренной кости будет означать, что футляр находится во внутрисуставном пространстве.

Далее концом инструмента осторожно соскальзывают с мыщелка бедра под надколенник в направлении медиального отдела верхнего заворота. Чтобы выполнить эту манипуляцию, хирург должен одновременно с движением футляра производить осторожное постепенное разгибание сустава до полного его выпрямления. Успешное и безопасное проведение артроскопического футляра в верхний заворот возможно только при условии, что хирург будет действовать и инструментом, и коленным суставом одновременно и самостоятельно, без помощи ассистентов. Любое постороннее препятствие “гладкому” продвижению футляра может вызвать повреждение хряща или поломку инструмента. Свободные боковые перемещения конца инструмента в верхнем завороте еще раз будут подтверждать, что футляр находится в полости сустава (рис. 1).

После этого тупой троакар заменяют 30-градусным артроскопом с предварительно подсоединенной к его окуляру эндовидеокамерой. Затем к артроскопу подсоединяют световод осветителя, а к крану футляра - шланг ирригационной системы, через который подают в сустав физиологический раствор или раствор Рингера. После заполнения полости сустава жидкостью и появления на мониторе эндоскопической “картинки” через точку верхнелатерального доступа под визуальным артроскопическим контролем в верхний заворот вводят дренажную канюлю (или толстую пункционную иглу), к которой подсоединяют шланг (ПХВ-трубку от системы для переливания крови), конец которого опускают в ёмкость, размещенную на полу рядом с операционным столом.

Прежде, чем приступить к диагностической процедуре, необходимо добиться свободного притока и оттока жидкости в ирригационной системе и появления четкого и ясного изображения. Если возникает сомнение в том, что конец артроскопа находится в полости сустава, необходимо немедленно прекратить поступление жидкости или газа. В том случае, когда артроскоп находится в пространстве между капсулой и синовиальной оболочкой, поступление жидкости приведет к набуханию синовиальной оболочки и поднадколенниковой жировой подушки, которые заполнят свободную полость сустава, при этом артроскопическое исследование будет выполнить чрезвычайно трудно или невозможно. Особое внимание следует обращать на это обстоятельство при использовании насоса или шприца Жане для нагнетания жидкости или газа под давлением.

При наличии гемартроза для обеспечения прозрачности среды может понадобиться отмывание сустава от крови и кровяных сгустков. Для этого следует временно удалить артроскоп из трубки футляра и промыть сустав 1-2 литрами жидкости, используя для оттока жидкости основной канал футляра, имеющий диаметр 5 мм.

Полноценное артроскопическое обследование коленного сустава возможно только в том случае, когда врач-ортопед, кроме визуального осмотра, проводит тщательное прощупывание хрящевых поверхностей, менисков и связок зондом или пробным крючком. Поэтому сразу после выполнения диагностического переднелатерального доступа или одновременно с ним производят инструментальный переднемедиальный доступ для пробного крючка. Вход в сустав осуществляют тупым троакаром после предварительного прокола кожи остроконечным скальпелем.

Доступ расширяют вращательными движениями троакара, после чего троакар заменяют пробным крючком. Замена крючка на другой нужный хирургу артроскопический инструмент должна производиться достаточно быстро, чтобы стенки канала не успевали соединиться.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава