Завершение артроскопии и послеоперационное лечение

После выполнения артроскопической процедуры необходимо сразу ослабить кровоостанавливающий жгут (если он применялся) и произвести тщательное заключительное промывание полости сустава с целью удаления из сустава крови, свободных мелких частиц хряща или мениска, которые могут быть причиной раздражения синовиальной оболочки и длительного послеоперационного синовита. Для этого ноге придают положение, соответствующее второй позиции, и размещают артроскоп в медиальном отделе сустава. Затем удаляют эндоскоп из артроскопического футляра и перекрывают отток жидкости из его просвета (пальцем или тупым троакаром), а также закрывают кран дренажной канюли.

После наполнения полости сустава физиологическим раствором (поток жидкости в капельнице, размещенной на высоте 1-1,5 м над уровнем сустава, прекратится) следует закрыть кран притока на артроскопическом футляре и открыть его основной канал, одновременно надавливая рукой на область верхнего заворота и выполняя качательные сгибательно-разгибательные движения в суставе. При этом из 5-миллиметрового просвета футляра должна выходить под давлением струя жидкости с взвешенными в ней частицами.

В том случае, если гравитационное заполнение сустава затруднено, что бывает вследствие отека синовиальной оболочки после длительной артроскопии, жидкость следует нагнетать непосредственно через канал футляра артроскопа с помощью шприца объемом 50-100 мл. Объем однократного введения раствора должен составлять примерно 60-80 мл. После форсированного опорожнения сустава процедуру промывания повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет чистой и прозрачной, т.е. свободной от частиц и примеси крови. Обычно на промывание расходуется 1-1,5 л жидкости. В заключение процедуры выводят остатки жидкости из сустава (сдавливая верхний заворот рукой) и удаляют артроскопический футляр и дренажную канюлю.

Закрытие артроскопических ран производят единичными хирургическими швами, накладываемыми на кожу. Зашитые раны покрывают салфетками со спиртом, фиксируемыми несколькими турами бинта. Повязка должна равномерно без давления покрывать всю область коленного сустава (от щели сустава до проксимальной границы верхнего заворота), не ограничивая движений в суставе и не затрудняя венозный отток на голени. На следующий день повязка может быть снята, а раны - закрыты полосками бактерицидного лейкопластыря. Швы снимают после заживления ран, обычно на 8-10 сутки после артроскопии.

Клинический опыт показывает, что болевой синдром после диагностической артроскопии незначительный. Поэтому больные нуждаются в медикаментозном обезболивании только в первые сутки после процедуры.

В раннем послеоперационном периоде с целью уменьшения реактивного отека и синовита показана криотерапия. Прикладывание пузыря или пакета со льдом к области верхнего заворота проводится в постоянном режиме в течение первых суток после операции и в последующие сутки - 3-5 раз в день и обязательно непосредственно после физических упражнений.

Наиболее важным средством восстановления функции после артроскопии является лечебная физкультура. Изометрические упражнения для мышц бедра и голени начинают в первые сутки после операции и продолжают в течение всего послеоперационного периода. Основное внимание уделяют предупреждению венозного застоя в конечности и достижению полного разгибания голени в коленном суставе уже с первого дня после операции. Для этого больному рекомендуют выполнять активные сгибательно-разгибательные упражнения стопой по 20-30 раз в течение каждого часа и активное поднимание выпрямленной ноги по 10-15 раз 3-4 раза в день.

Со 2-3 суток пациенту рекомендуют выполнение активных сгибательно-разгибательных упражнений в коленном суставе с постепенно возрастающей амплитудой. Упражнения выполняются в положении лежа на спине, при этом больной должен удерживать ногу, приподнятую под углом порядка 45° к плоскости кровати. Длительность упражнений и амплитуда движений должны определяться и ограничиваться самим больным в зависимости от степени болевого синдрома и утомляемости мышц бедра. Обычно полное разгибание в коленном суставе достигается на 2-3 сутки, а сгибание - в течение 7-10 суток.

Сразу после прекращения действия анестезии больной может вставать и ходить с помощью костылей, соизмеряя опорную нагрузку на ногу с собственными болевыми ощущениями. Обычно в день операции и 1-й послеоперационный день величина нагрузки доводится до массы конечности, т.е. больной может &ldquo-ставить ногу&rdquo- на пол при передвижении с помощью костылей. В течение 3-5 дней после операции пациенты обычно способны ходить с нагрузкой от половины до полной массы тела.

Чрезмерная опорная нагрузка и не контролируемая ходьба в раннем послеоперационном периоде может усилить явления реактивного отека сустава и выпота в нем, что, в конечном итоге, задержит восстановление функции конечности. Поэтому в первые дни после артроскопии желательно ограничить активность больных. Это важный элемент лечения, т.к. в связи с отсутствием ран и низким уровнем боли в области сустава больные недооценивают тяжести перенесенного вмешательства. Величина функциональной нагрузки на ногу должна регулироваться в зависимости от степени выраженности синовита и отечности коленного сустава.

В течение 1-х суток после операции обычно можно наблюдать то или иное скопление жидкости в суставе (кровь, синовиальный экссудат). При наличии выраженных признаков внутрисуставного выпота (напряжение увеличенного верхнего заворота, баллотирование надколенника, болезненность при активном поднимании выпрямленной ноги и удержании ее на весу) необходимо выполнить пункцию сустава и тщательно промыть его полость 0,5% раствором тримекаина или новокаина.

Определяя показания к пункции, следует иметь в виду, что интенсивность болевого синдрома и, следовательно, скорость восстановления функции после артроскопии обусловлены, в основном, степенью послеоперационного гемартроза или синовита. Поэтому, если в раннем послеоперационном периоде выявляют выпот в суставе, хирург скорее должен сделать пункцию, нежели выжидать, когда синовит “разрешится” самостоятельно.

При благоприятном течении раневого процесса почти все пациенты уже к моменту заживления артроскопических проколов, т.е. через 10-14 дней, не имеют клинических проявлений синовита и могут ходить без помощи костылей, не испытывая болезненных ощущений. Длительность нетрудоспособности после артроскопии зависит от физической напряженности профессиональной деятельности пациента. Представители умственного и легкого физического труда (служащие, работники системы образования и медицины, военнослужащие нестроевой службы) могут приступить к работе уже через 10-14 дней. Работники тяжелого физического труда, в т.ч. военнослужащие срочной службы и офицеры со строевым характером службы, обычно способны вернуться к профессиональной деятельности через 3-4 недели. Спортсмены могут приступать к тренировкам через 3-4 недели и быть допущены к спортивным состязаниям через 6-8 недель.

Очевидно, что указанные сроки возвращения пациентов к профессиональной активности ориентировочны и должны быть уточнены для каждого больного в зависимости от характера и степени травматичности артроскопической процедуры и от особенностей реакции сустава на возрастающие нагрузки в послеоперационном периоде. Уровень функциональных нагрузок можно считать допустимым при соблюдении двух условий: во-первых, если он не нанесёт вреда восстанавливаемым при артроскопической операции структурам- и во-вторых, если нагрузки не вызывают болезненности и отечности коленного сустава.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава