Осложнения, возникающие при проведении артроскопии

Хотя артроскопия считается малотравматичной и относительно безопасной операцией, хирург должен знать об осложнениях, которые могут возникнуть (таблица 1). Частота их, к счастью, невысокая и составляет, по сводным данным авторов, порядка 0,6%-1,7%.

Наиболее вероятным, хотя и довольно редким, осложнением любой артроскопической процедуры является внутрисуставная инфекция. Частота инфекционных осложнений колеблется от 0,01% до 0,1%. Тем не менее эти относительно невысокие цифры ни в коем случае не должны успокаивать хирургов. Эмпиема коленного сустава составляет и для современной хирургии значительную проблему, как в отношении сохранения жизни, так и, в особенности, в отношении восстановления функции сустава.

Не следует забывать, что артроскопия относится к категории операций на суставах. Это налагает особые требования к оценке показаний и противопоказаний, тщательности предоперационной подготовки, строгости соблюдения интраоперационной асептики и внимательности в послеоперационном периоде.

При проведении артроскопии может возникнуть ряд ситуаций, когда нарушение асептики становится реальным.

1. Выполнение осмотра непосредственно глазом. В таком случае окуляр артроскопа следует считать нестерильным и касаться его руками, инструментами, салфетками нельзя.

2. Отсоединение артроскопа от нестерильной видеокамеры или замена его в ходе операции. Монтаж системы надо производить, не касаясь окуляра и камеры руками.

3. Намокание в ходе артроскопии операционного хлопчатобумажного белья и чехла видеокамеры. Для продолжения операции необходимо сменить перчатки, чехол камеры, повторно обработать и отграничить операционное поле сухим стерильным бельем. Предпочтительно использовать специальные комплекты белья для артроскопии из непромокаемых тканей.

Наблюдая за пациентом после артроскопии, следует помнить, что скапливающиеся в суставе кровь и синовиальный экссудат являются благоприятной средой для развития микроорганизмов. Поэтому, если в раннем послеоперационном периоде появляется внутрисуставной выпот, то он должен быть эвакуирован без промедления. При рецидивирующем характере экссудации необходимо ограничить физическую нагрузку вплоть до иммобилизации сустава.

Еще одним осложнением артроскопии может быть ятрогенное повреждение структур сустава. Грубые внутрисуставные манипуляции артроскопом, пробным крючком или операционными инструментами могут приводить к травматизации хряща. Отслаивание небольших поверхностных лоскутов хряща, видимых главным образом благодаря &ldquo-аквариумному эффекту&rdquo- жидкой среды, является наиболее частым осложнением артроскопии, даже если она выполняется опытным оператором (фото 1).

Остается неясным, однако, имеют ли эти повреждения клиническое значение. Грубые повреждения хрящевых поверхностей могут произойти на любом этапе артроскопии и наиболее вероятны при нарушении методики введения артроскопа в сустав, манипуляциях инструментами и артроскопом в условиях плохой видимости и ориентации и, в особенности, при проведении артроскопических операций неопытными хирургами. Если отдаленные последствия артроскопических повреждений хряща еще мало изучены, то хорошо известно, что, чем травматичнее выполнена артроскопия, тем более выраженным и длительным будет синовит в послеоперационном периоде.

Ятрогенные повреждения связок могут быть причиной применения к суставу чрезмерной вальгусной или варусной нагрузки. Особенная осторожность необходима при выполнении артроскопии у больных с острыми травмами коленного сустава, когда существует реальная опасность превращения частичных повреждений связок в полные разрывы. Кроме того, варусная нагрузка в условиях несостоятельности латеральных связок сустава может быть причиной повреждения малоберцового нерва. Ятрогенные повреждения менисков могут происходить, когда артроскопические входы делаются слишком низко. Низко выполненный инструментальный переднемедиальный доступ угрожает повреждению поднадколенниковой ветви подкожного нерва.

Еще одним ятрогенным осложнением артроскопии является поломка инструментов и последующее проникновение их свободных частей в сустав (фото 2). Несмотря на то, что современные артроскопические инструменты изготавливают из высокопрочных закаленных сталей, не исключена возможность поломки лезвия тонких режущих инструментов или соединяющих узлов ножниц, кусачек и зажимов при резекции или захвате склерозированных менисков, остеофитов или внутрисуставных тел. Вероятность повреждения инструментов возрастает при манипуляции в тесной щели сустава и в условиях плохой видимости. 

Необходимо помнить, что инструменты наименее устойчивы к ротационным и изгибающим нагрузкам. Поэтому никогда не следует вращать инструмент вокруг своей оси или продвигать его в суставе, в то время как его бранши раскрыты. Предпочтительнее использовать вместо режущих инструментов (тонких скальпелей или ножниц) артроскопические кусачки, прочность которых намного выше. Если при поломке образовалось свободное инородное тело в суставе, то очень важно удержать позицию сустава неизменной, чтобы не потерять из поля зрения отломанный фрагмент и иметь возможность захватить и удалить его зажимом как можно скорее.

Артроскопия у больных с острыми комплексными повреждениями связок может осложниться развитием так называемого футлярного синдрома. Суть его заключается в резком повышении давления в фасциальных футлярах голени и сдавлении в них сосудов, нервов и мышц в результате проникновения под фасцию нагнетаемой в сустав промывной жидкости (или газа). Своевременно диагностировать возникновение синдрома очень трудно вследствие отсутствия жалоб больного (анестезия) и визуального контроля за состоянием тканей конечности (операционное белье). Поэтому при артроскопии в остром периоде травмы, особенно при отсутствии гемартроза (“сухом” суставе), необходимо выполнять процедуру как можно быстрее и особое внимание уделять соответствию притока и оттока жидкости, избегая повышения давления в системе более 1-1,5 м водного столба.

С целью предупреждения ятрогенных повреждений следует соблюдать следующие правила.

1. Манипуляция инструментами всегда должна производиться под артроскопическим визуальным контролем.

2. Никогда не следует применять силу при перемещении инструментов в полости сустава.

3. В то время, когда инструменты находятся внутри сустава, любое изменение положения коленного сустава следует выполнять медленно и осторожно.

4. Прежде, чем выбрать и ввести в сустав подходящий операционный инструмент, всегда необходимо проверять, достигает ли пробный крючок интересующего места.

5. Если подход инструмента к поврежденной структуре затруднен, то следует выбрать более тонкий с подходящей кривизной инструмент, либо осуществить дополнительный артроскопический доступ.

6. Постоянно следить за функцией системы промывания и соответствием объемов вводимой в сустав и вытекающей из него жидкости.

Кроме специфических для артроскопии осложнений, естественно, сохраняются и возможности развития общих осложнений, характерных для любого оперативного вмешательства, в частности, проблемы, связанные с проведением анестезии, анафилактический шок, остановка сердца, нарушение мозгового кровообращения, тромбозы и эмболии и др. Независимо от характера артроскопической операции, чаще осложнения наблюдаются у больных старше 50 лет и в тех случаях, когда длительность применения кровоостанавливающего жгута превышает 60 и более минут.

Больным с повышенным риском показана предоперационная подготовка по ведущему синдромокомплексу, определяющему опасность развития указанных осложнений. Например, лицам с наклонностью к тромбогенным осложнениям (ИБС, варикозная болезнь, гипертоническая болезнь) за 12 часов до операции назначают подкожное введение 0,3 мг фраксипарина с последующим послеоперационным ежедневным введением его в указанной дозе в течение 2-3 дней.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава